Operacja – konieczność czy ostateczność?

Artroskopia, osteotomia, plastyka, ligamentotomia – chyba każdy kto boryka się z przewlekłym bólem mięśniowo-szkieletowym napotkał co najmniej jedno z tych pojęć. Nic dziwnego. Postęp medycyny sprawił, iż powszechność wykonywania zabiegów operacyjnych związanych z urazami (zerwanie więzadeł, uszkodzenia łąkotek), czy też zwyrodnieniami w obrębie stawów obwodowych jest czymś naturalnym. Zespół cieśni nadgarstka, paluch koślawy, a nawet przepuklina międzykręgowa to kolejne przykłady jednostek, w których skalpel staje się popularnym orężem. Tylko czy w każdym wypadku koniecznym i uzasadnionym?

Najpopularniejszą techniką wykorzystywaną do operowania stawów jest artroskopia i mimo, iż jest też najmniej inwazyjną techniką, jak każda ingerencja w ludzkie ciało jest traumą dla naszych tkanek. Jak z pozoru mały ślad pooperacyjny mógłby siać spustoszenie i jakie konsekwencje w ogóle niesie za sobą zabieg chirurgiczny?

Art-ASochacka-02

Blizna, którą podziwiamy z zewnątrz jest tylko wierzchołkiem góry lodowej. Źródło problemu leży w tym, co zostało przerwane lub usunięte w trakcie zabiegu. Dla przykładu komponenty rekonstrukcji ACL, w tym nacięcie, pobranie przeszczepu i chirurgia kości mogą przyczynić się do długotrwałych dolegliwości, takich jak drętwienie, zaburzenie czucia i konflikt rzepkowo-udowy. Niestety mimo zdolności tkanek do gojenia, każde działanie związane z naruszeniem ich ciągłości niesie za sobą ogromne ryzyko powstawania zrostów międzytkankowych. W konsekwencji dochodzi do ograniczenia ślizgu tkanek, ich osłabienia, utraty elastyczności oraz zaburzenia równowagi mięśniowej. W skrajnych przypadkach lokalne zaburzenie mechaniki międzytkankowej wywołane blizną może stać się przyczyną dysfunkcji w miejscach oddalonych i pozornie nie związanych z okolicą zabiegu. Takim przykładem są chociażby bóle w odcinku lędźwiowym kręgosłupa u osób, którym wykonano nacięcie w obrębie jamy brzusznej. [1]

Czy warto zatem niedługo po urazie decydować się na zabieg chirurgiczny? Weźmy pod lupę wspomnianą rekonstrukcję więzadeł krzyżowych przednich (ACL). Jak sugerują najnowsze badania przeprowadzone na grupie młodych, dorosłych, aktywnych osób, u których doszło po raz pierwszy do ostrego zerwania ACL, wraz z uszkodzeniem łąkotki, struktur kostno-chrzęstnych lub innymi zgłaszanymi dolegliwościami, decyzja o opóźnionej rekonstrukcji poprzedzonej ćwiczeniami wiązała się z mniejszymi dolegliwościami podczas aktywności i lepszą oceną jakości życia, w porównaniu do grupy od razu poddanej zabiegowi. Co więcej, pacjenci podejmujący jedynie rehabilitację również zgłaszali lepsze wyniki. [2]

Problem problemowi nierówny i mimo 5-letnich badań, ci sami autorzy przekonują, aby dokonywać decyzji o postępowaniu leczniczym na podstawie indywidualnych czynników. Jednak ani wczesna rekonstrukcja, ani operacje, którym owy zabieg nie towarzyszył, choć zdiagnozowano zerwanie ACL, (meniscektomia, osteotomia) nie prognozowały zbyt dobrze.

DSC_0224

Jak to wygląda w kontekście przewlekłych dolegliwości narządu ruchu? W tym wypadku warto przyjrzeć się co właściwie stoi za bólem (jaka jest etiologia) i czy źródło problemu na pewno leży w stawie? Operacja artroskopowa podejmowana w związku z przewlekłym bólem kolan u osób w średnim wieku i starszych jest jedną z dokładniej przeanalizowanych procedur ortopedycznych. Dowody naukowe konsekwentnie pokazują, że częściowa meniscektomia (usunięcie uszkodzonej części łąkotki), wykonana metodą artroskopową, nie przynosi żadnych korzyści w porównaniu z leczeniem zachowawczym, a nawet placebo. [3] Podobnie wygląda to w odniesieniu do schorzenia potocznie nazywanego zwyrodnieniem stawu. [4] Biorąc pod uwagę narastającą liczbę badań wskazujących na nieskuteczność tego typu zabiegu zwłaszcza w grupie starszych pacjentów, należałoby uczciwie zastanowić się nad sensem jego wykonywania.

Dlaczego tak się dzieje? Ponieważ ból jest konsekwencją dysfunkcji, a nie jego źródłem.

Gdy dochodzi do zmiany na poziomie powięzi (zwiększenia gęstości), jej zdolność adaptacji do napięć wrzecion mięśniowych zostaje upośledzona. W ten oto sposób, podczas ruchu kurczy się tylko część włókien mięśniowych, doprowadzając do zniekształcenia sił napinających torebkę stawową wraz z powięzią. Następnie tkanki otaczające staw są napinane niezgodnie z liniami fizjologicznymi i dochodzi do nieprawidłowego pobudzenia znajdujących się tam mechanoreceptorów. W konsekwencji powięź przekazuje informację zwrotną o błędnym obrazie ruchu, sygnalizując dysfunkcję bólem w stawie. Dlatego też terapia nie powinna ograniczać się do działań w miejscu, w którym odczuwamy ból, a skupiać się na przyczynie – zaburzeniu w obrębie ślizgu jednostek mięśniowo-powięziowych. To one koordynują ruch w stawie. Dowodem na to są liczne badania naukowe, w których zaobserwowano, że samo nacięcie powięzi daje lepsze rezultaty niż operacja wewnątrzstawowa. [1] Odnosi się to również do zespołów przeciążeniowych, reumatyzmu tkanek miękkich, łokcia tenisisty, bolesnego barku, zespołu kanału nadgarstka, palucha koślawego, a nawet przepukliny dyskowej. [1]

Jak to zazwyczaj bywa – nie zawsze białe jest białe, a czarne jest czarne i tak też to wygląda w diagnostyce przewlekłych dolegliwości bólowych. Pod diagnozą „zamrożony bark”, „zespół cieśni nadgarstka” czy „dyskopatia lędźwiowa” czasem może kryć się coś więcej niż ból w stawie. Gros tych zaburzeń ma swoje podłoże w układzie hormonalnym lub da się powiązać z chorobami metabolicznymi. Jeśli badania obrazowe narządu ruchu nie dają jednoznacznych wyników, a ból pojawił się z dnia na dzień, powinna zapalić się nam czerwona lampka. Dla przykładu zapalenie okołostawowe i zwapnienie ścięgien stawu barkowego są częstym objawem towarzyszącym przy zapaleniu tarczycy typu Hashimoto, a cierpnące ręce i zespół cieśni nadgarstka mogą być symptomem rozwijającej się polineuropatii, będącej powikłaniem cukrzycy. Podobnie dzieje się przy zaburzeniu funkcji wątroby – nieprawidłowy metabolizm białek będzie prowadził do uszkodzenia układu nerwowego, co finalnie wywołuje objawy mylnie kojarzone z zespołami kompresji nerwów. Jak widać warto czasem przeprowadzić diagnostykę na wielu płaszczyznach i nie kończyć jej na badaniu USG czy RTG po to, aby uniknąć zabiegów, które i tak niczego nie zmienią.

DSC_0254 (1)

Cóż zatem spróbować zrobić zanim dojdzie do zabiegu?

W sytuacjach przewlekłego bólu, związanego z degeneracją tkanek, przeciążeniem strukturalnym lub w dolegliwościach mających swoją etiologię w zaburzeniach równowagi mięśniowo-powięziowej, skutecznym lekarstwem może okazać się ruch. Dość przewrotne podejście, zwłaszcza gdy zaleceniem jest unieruchomienie, a w najlepszym wypadku oszczędzanie bolesnego miejsca oraz przyjmowanie leków przeciwzapalnych, czy legendarne okłady lodem. A jednak to ruch jest jedną z podstawowych potrzeb naszego organizmu i jeśli będzie wykonywany w funkcjonalnych zakresach, bez kompensacji, z pewnością nie sprowokuje on bólu. Czasem wystarczy jedynie obudzić prawidłowe mechanizmy i zaprogramować ruch na nowo. Co więcej, zaostrzenie reakcji bólowej jest wręcz wskazane w przypadku dolegliwości o charakterze przewlekłym. Pamiętajmy, że stan zapalny jest naturalną reakcją obronną organizmu, prowadzącą do jego zdrowienia. Nie zawsze więc warto z nim walczyć.

Oczywiście ostateczna decyzja o poddaniu się zabiegowi chirurgicznemu zależy od wielu czynników, przykładowo: etiologii problemu, codziennej aktywności pacjenta, indywidualnych czynników prognostycznych i powinna zostać podjęta po konsultacji co najmniej ze specjalistami w dziedzinie ortopedii, chirurgii i fizjoterapii. Nie jest to prosta decyzja, ale zanim skażemy nasze ciało na ewentualne powikłania związane z blizną czy unieruchomieniem, warto poważnie rozważyć temat i jeśli jest zielone światło, dać sobie szansę, podejmując się terapii ruchem, z początku wspomaganej pracą manualną terapeuty.

Niniejszy artykuł nie wyczerpuje tematu, a raczej pobieżnie go nakreśla i przedstawia najnowsze doniesienia naukowe. Nie stanowi też wyroczni w sprawie podejmowania bądź nie zabiegów operacyjnych, a jedynie ma na celu w zwięzły sposób uświadomić czytelnika o istniejących możliwościach i zagrożeniach. Jednocześnie ma skłaniać czytelnika do rozważań, dyskusji i podzielenia się swoimi doświadczeniami.

 

Anna Sochacka

Fizjoterapeuta i trener personalny BODYWORK

BIO

Absolwentka kierunku fizjoterapia poznańskiej Akademii Wychowania Fizycznego, fizjoterapeutka grup młodzieżowych sekcji piłki nożnej KS „Warta” Poznań. By móc efektywniej pracować z pacjentami regularnie uczestniczy w specjalistycznych szkoleniach poszerzających wachlarz narzędzi terapeutycznych oraz bierze udział w konferencjach obejmujących tematykę fizjoterapii w sporcie. Zdobytą wiedzę i doświadczenie wykorzystuje do pomocy osobom aktywnym fizycznie, które pragną osiągnąć najwyższy poziom sprawności i zdrowia lub też odzyskać je po przebytej kontuzji, urazie bądź zabiegu. Miłośniczka gier zespołowych, niegdyś reprezentantka AWF Poznań w Akademickich Mistrzostwach Polski w futsalu, dziś swoje zamiłowanie do sportu realizuje poprzez bieganie.

Art-ASochacka-00

 

Bibliografia:

[1]. Stecco L., Stecco C., Manipulacja powięzi w zespołach bólowych układu ruchu, Wyd. Odnowa, Szczecin 2010

[2]. Filbay SR, Roos EM, Frobell RB, et al Delaying ACL reconstruction and treating with exercise therapy alone may alter prognostic factors for 5-year outcome: an exploratory analysis of the KANON trial Br J Sports Med Published Online First: 17 May 2017. doi: 10.1136/bjsports-2016-097124

[3].   Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial Annals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 18 May 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211172

[4]. Siemieniuk Reed A C, Harris Ian A, Agoritsas Thomas, Poolman Rudolf W, Brignardello-Petersen Romina, Van de Velde Stijn et al. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline BMJ 2017; 357 :j1982

Następny artykuł

DSCF2014
Pinopresura

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *