Fizjologia zaburzeń posturalnych

Fizjologia zaburzeń posturalnych została po raz pierwszy wprowadzona przez znanego czeskiego fizjologa mięśniowego Vladimira Jandę [2]. Janda jest również pierwszym autorem, który do świata rehabilitacji i ćwiczeń korekcyjnych wprowadza pojęcie „wzorca ruchowego” — pewnego schematu, który można przewidzieć przez jego optymalny przebieg (inicjację ruchu i ew. kompensacje) [1]. Zaburzenia posturalne wywodzą się głównie z praktyki fizjoterapeutycznej, lecz obecnie przenikają do świata treningu i sportu.

W ostatnich latach nauka o dysfunkcjach postawy wyprostowanej została wzbogacona przez koncept treningu Core Stability i kontroli motorycznej [4]. W praktyce ruchowej warto jednak swoje podstawowe zrozumienie rozpocząć od zagadnień związanych z oceną postawy ciała — to ona zaburza najczęściej prawidłową pracę głębokich mięśni centrum. Zaburzona postura „uwidacznia się” też jeśli poddawana jest różnorodnym ćwiczeniom funkcjonalnym takim jak przysiad i inne wzorce fundamentalne typu FMS (Fundamental Motor Skill – nie mylić z systemem oceny funkcjonalnej FMS™). Obrazowanie posturalne jest nieocenionym narzędziem, które znajduje zastosowanie w pierwszym kontakcie z klientem, lecz niestety narażone jest na wiele błędów związanych z subiektywnością tej formy oceny [5].

WYZWANIA WARUNKÓW KLINICZNYCH

Zdarza się, że ocena postawy ciała jest niedoceniana pośród praktyków ruchowych. Niemal każdy przypadek kliniczny jest bowiem inny i ciężko pośród swoich podopiecznych znaleźć idealne odwzorowanie tego co jest zawarte w podręcznikach. Reguła unikalności każdej osoby dotyczy również norm posturalnych, dlatego warto pamiętać, że wskazówki których powszechnie się używa odnoszą się do najczęściej spotykanych stanów dysfunkcji posturalnej. Nasi klienci demonstrują część z tego co w książkach przedstawiane jest jako „zespół cywilizacyjny” – rzekomo pasujący do całości populacji, co jest zbyt dużą generalizacją [5].

Może się to wydawać paradoksalne, ale o wiele łatwiej odnaleźć się w kalejdoskopie kompensacji przysiadu aniżeli we wszystkich możliwościach odstępstw od postawy idealnej, kiedy pacjent stoi w spoczynku [3]. Po co więc trenerowi personalnemu wiedza o normach posturalnych? Odpowiedź jest prosta – dysfunkcja postawy nakłada się na chód, a ten nakładać się będzie na wypad do przodu, wykrok wielokierunkowy, bieg, także przysiad i martwy ciąg. Wymienione wzorce ruchowe wydobywają na światło dzienne to, co w spoczynku nie jest mocno zarysowane lub nawet ukryte [6]. By nauczyć się prawidłowo oceniać jakość ruchu klienta, tzn. jego koordynację czy popularną mobilność i stabilność, niezbędna jest pewna dydaktyczna kolejność. Rozpoczyna się ona od fizjologii zaburzeń posturalnych w statyce, dopiero później warto zabrać się za dynamikę (łączenie obu podejść integralnie też jest rozwiązaniem). Na pierwszy rzut oka wygląda to jak kolejna zasada progresji, w tym przypadku definiująca przemyślaną kolejność nauki.

TWORZENIE OBRAZU KLINICZNEGO

Konfrontacja z obrazem klinicznym podopiecznego jest wielkim wyzwaniem dla każdego kto chce poznawczo okiełznać wielowymiarowy ruch człowieka. Aktywność fizyczna nie ma dodatkowo żadnej “jednostki końcowej” jaką jest dla przykładu piksel w świecie grafiki cyfrowej – patrząc na daną osobę w ruchu widzimy wszystkie stopnie swobody na raz w rzeczywistości o wiele bardziej złożonej aniżeli obraz HD ekranu telewizora. Z tego powodu warto dysponować maksymalnie pełnym zestawem “koncepcji” (popartych wiedzą naukową) w zakresie zagadnień posturalnych i modeli przewidujących dysfunkcje, by zwyczajnie móc zobaczyć więcej [5]. Realia kliniczne przedstawiają się bowiem prawie zawsze w odcieniach szarości, a nie w czarno-białym kontraście [4].

Dlatego wiedza o zaburzeniach posturalnych wzbogaca nasze obrazowanie ruchowe o kolejną warstwę wskazówek (zwiększa rozdzielczość naszego widzenia), których możemy zwyczajnie nie dostrzegać, jeśli nie jesteśmy odpowiednio wyedukowani. Wytłumaczyć to można w taki sposób, że „każdy widzi tylko to, co potrafi nazwać” (jedna z fundamentalnych zasad kognitywnych). Jeśli nie rozumiemy pojęć opisujących dysfunkcje posturalne, znajdować się one będą po prostu poza polem naszej percepcji, a nasza ocena funkcjonalna będzie być może i prawidłowa w kontekście przybliżonych spostrzeżeń, lecz jej efekty będą odnosić się jedynie do bardzo ogólnych (przesiewowych) rezultatów, czego przykładem są powszechne zalecenia mobilizowania bioder i aktywizowania mm. pośladkowych.

Uzyskanie ostrego obrazu klinicznego jest istotne szczególnie jeśli pragniemy dokładnie poznać źródło zaburzenia ruchowego. Przecież każdy z nas szuka rozwiązań „uszytych na miarę” osoby, którą prowadzi. Precyzja przyda się także jeśli pracujemy z pacjentami symptomatycznymi (bólowymi), czyli realizujemy medyczny lub podstawowy funkcjonalny cel powrotu do aktywności sportowej (dotyczy to także sportowców po urazie lub przetrenowanych).

OBRAZOWANIE RUCHOWE

Ocena funkcjonalna dzieli się najczęściej na dwa etapy: (1) ocenę statyczną oraz (2) ocenę dynamiczną, które polegają do odnoszeniu swoich subiektywnych spostrzeżeń na temat zachowania postury ciała klienta i porównywania ich do wiedzy, którą tworzą normy posturalne. Podejście pierwsze dotyczy bardziej praktyki fizjoterapeutycznej i przeprowadzane jest najczęściej stojąc lub czasami leżąc (na kozetce lub podłożu), drugie natomiast w większym stopniu dotyczy trenerów i przeprowadzane jest najczęściej ćwicząc. Dokładna specyfika badania statycznego i dynamicznego przedstawiona jest poniżej:

1. Ocena statyczna – jest to subiektywna ocena postawy ciała w statyce w odniesieniu do norm posturalnych, czyli porównywanie do modelu idealnej sylwetki ciała. Statyczna ocena posturalna charakteryzuje się dość niską rozdzielczością i specyficznością, jednak jest ważnym elementem nauki, który pozwala na lepsze zrozumienie zagadnień obserwowania postawy ciała w fundamentalnym ruchu. Jej miejsce w programie zarezerwowane jest na początek, kiedy przeprowadzamy wywiad i np. wstępne oględziny pacjenta symptomatycznego (dotyczy fizjoterapeutów). Wspomniane normy posturalne zestawione są w Tabeli 1 i odnoszą się do informacji zwrotnych określanych jako wiedza o wydajności (ang. Knowledge of Performance, KP). Warto zdawać sobie sprawę, że większość praktyków działających pod wspólną domeną ćwiczeń przywracających równowagę (homeostazę) strukturalno-ustrojową, do których zaliczamy także trening posturalny, używa wiedzy KP jako źródło informacji zwrotnych, na podstawie których stosuje odpowiedni coaching. Obserwowane są tutaj odstępstwa od norm i na ich podstawie przewiduje się określone wzorce nieprawidłowej adaptacji ciała.
   
   
2. Ocena dynamiczna – jest to subiektywne obrazowanie ruchowe w oparciu o testy przesiewowe, takie jak test przysiadu (najbardziej znany jest test OHSQ), wypadu do przodu, podporu przodem (deski), równowagi jednonóż itp. Obciążanie postury dynamicznym ruchem opisuje anglojęzyczne słowo Acture, które nie ma idealnego odpowiednika w języku polskim (być może „aktura” jest dobrym terminem). Testy funkcjonalne oceniające ćwiczenia fundamentalne wciąż charakteryzują się niską rozdzielczością, lecz już wyższą specyficznością – ze względu na ukazywanie związku z symptomami podopiecznego (bólem określanym też jako wrażliwość mechaniczna, MS). Uzupełnienie ich testami różnicującymi, takimi jak testy długości mięśni (TDM) lub testy siły mięśniowej (MTM) oraz dodatkowo – testami timingu nerwowo-mięśniowego, takimi jak test wyprostu i odwiedzenia Jandy lub innymi testami ortopedycznymi lub specjalnymi-sportowymi, których zadaniem jest zobiektywizowanie wyników z pierwszej części badania sprawia, że ogólny całościowy obraz klienta zyskuje większą rozdzielczość i obiektywizm. Obrazowanie wstępnie narażone na błędy poznania, dzięki podjętym dalej krokom i środkom lepiej odzwierciedla faktyczny stan narządu ruchowego. Najważniejszą zaletą oceny posturalnej, szczególnie w ruchu, jest odkrycie połączenia między czymś co widzimy jako „dysfunkcyjne” (w domyśle – „chore”), a dyskomfortem i bólem naszego klienta, a następnie wskazanie jakie struktury kostne, stawowe i mięśniowe odpowiedzialne są za obserwowane błędy i kompensacje [9]. Najczęściej stosowanym ruchem do realizacji tego celu jest test przysiadu (SQ), opisany na poniższym schemacie (Ilustracja 2.).

Powyższe wskazówki dotyczące obrazowania ruchowego, zarówno w pozycji stojącej oraz przy użyciu wzorców fundamentalnych tj. OHSQ, należą do protokołu oceny BODYWORK®, którą stosujemy w naszym Centrum oraz uczymy podczas szkoleń w zakresie treningu medycznego (I moduł – obrazowanie ruchowe).

NORMY POSTURALNE

Przedstawione poniżej normy posturalne odnoszą się do przedstawionych na Ilustracji 1. głównych zaburzeń ruchowych [7]. Wiedza zawarta w poniższych punktach jest niezbędna, by arsenał technik stosowanych podczas badania stał się obiektywnym narzędziem oceny funkcjonalnej.

1. Stopa – łuk przyśrodkowy wyraźny, podeszwa stopy podniesiona i wysklepiona, kostka boczna w linii z boczną linią stopy. Zaburzona funkcja: (1) najczęściej: stopa płaska (łac. Pes Planus), nadmierna pronacja w stawie skokowo-piętowym, koślawienie stopy (ścięgno Achillesa wygięte przyśrodkowo); (2) rzadziej: stopa wydrążona (łac. Pes Cavus), nadmierna supinacja w stawie skokowo-piętowym (jako kompensacja po stronie krótszej nogi) [13].
   
   
2. Staw kolanowy – normę wyraża bardzo ważny slogan w praktyce ruchowej – „środek rzepki nad II palcem stopy”. Zaburzona funkcja (najczęściej): krzyżowanie lub koślawienie kolan / kolana (ang. Knee Valgus) – rotacja wewnętrzna rzepki w relacji do II palca w statyce i dynamice [8].
   
   
3. Staw biodrowy – kontroluje zachowaniem kości udowej we wszystkich kierunkach, w tym w ruchach naprzemiennych (nożycowych) podczas lokomocji. W łańcuchu zamkniętym stabilizuje staw biodrowy w mechanizmie blokady (ang. Hip-Lock) zapewniając stabilność miednicy w czynnościach kroku (podporu jednonóż). Zaburzona funkcja (najczęściej): objaw Trendelenburga lub kompensacyjny objaw Trendelenburga przez słabą kontrolę motoryczną ruchów rotacyjnych w stawie biodrowym [10].
   
   
4. Odcinek lędźwiowy kręgosłupa – plecy w dolnym odcinku lekko wyprostowane: wypuklone do przodu (stojąc) lub wygięte do dołu (w podporze) lub obrazowo dla podopiecznego „plecy lekko uśmiechnięte” (nie stosujemy coachingu „bardzo uśmiechnięte”), kręgosłup lędźwiowy w neutralnym wyproście (w optymalnej lordozie = 30-35°), kolumna kręgów lędźwiowych jest aktywnie wydłużona (w elongacji – przeciwdziała grawitacji) i w stanie bez objawów kompresyjnych, mm. prostowniki grzbietu w dolnym odcinku zarysowane, smukłe i rozbudowane symetrycznie; brak asymetrii w płaszczyźnie czołowej i poprzecznej. Zaburzona funkcja: (1) najczęściej: pogłębiona lordoza sprzężona z nadmiernym przodopochyleniem miednicy, która wynika z zespołu posturalnego obręczy biodrowej (zespołu skrzyżowania dolnego Jandy), pogłębia się podczas sięgania ramionami nad głowę (ang. Over Head, OH), w wyniku skrócenia mm. najszerszych grzbietu; czasem – wyraźna funkcjonalna lub strukturalna skolioza [11, 12].

KOŃCOWY KOMENTARZ

Zaburzenia posturalne są niełatwym i nie zawsze dobrze zrozumianym przez praktyków zagadnieniem, w obrębie którego wiele rzeczy „zależy” – chociażby od funkcjonalnych i specjalnych czynników. Są źródłem wiedzy KP, która wzbogaca percepcję specjalisty o ważną warstwę zależności biomechanicznych i nerwowo-mięśniowych, które wydają się być (na samym początku) łatwe do przewidywania. Na biegłość w ocenie posturalnej wpływa staż, tj. praktyczne doświadczenie w obrazowaniu swoich klientów.

Mimo braku bezpośredniej korelacji między postawą ciała, a symptomami (bólem), warto przyswoić to zagadnienie w takim stopniu, by widzieć zarówno jego plusy i minusy. Trening posturalny nie jest nowym trendem w funkcjonalnym podejściu do ruchu. Pierwsze badania w tym temacie rozpoczęły się już w okresie międzywojennym. W latach 60-tych rozwinął się pierwszy nurt rehabilitacji, skupiający się na specyficznych korekcjach postawy ciała, a lata 70-te zaowocowały pierwszymi modelami przewidywania dysfunkcji posturalnych. Gdybyśmy zebrali wszystkie publikacje w tym temacie, otrzymalibyśmy liczbę 1000+ artykułów, które ukazują wyraźne związki między bólem, a postawą ciała. Widać, że mamy tu do czynienia z pewną sprawdzoną tradycją (nie modą), która do tego stoi w silnej opozycji do świeżych pomysłów typu „wcale tak nie jest” lub  „wszystko jest w psychice”. Opinie tego typu wprowadzają mnóstwo pomieszania, nie są dokładne i opierają się na emocjonalnych dowodach osób, które nie czytają badań. Błędne poglądy łatwo jednak poznać, ponieważ są skrajne (ekstremistyczne), mówią, że „oni nie mają zupełnej racji” i często są skutkiem zjawiska określanego jako edukacja blogowa. Dzieje się to wtedy, gdy sami nie czytamy wnikliwie publikacji naukowych, lecz czytamy blogi osób, które mówią, że „znają” naukę lub czytają ją bardzo selektywnie.

Kolejnym problemem są błędy poznawcze autorów blogowych lub instagramowych treści, na które nota bene jesteśmy wszyscy narażeni, szczególnie wtedy, gdy cytujemy jedną publikację z wielu, którą „podciągamy” pod swoje subiektywne oczekiwania, bo „chcemy mieć rację”. W języku angielskim zjawisko to określa się jako Cherry Picking, czyli wybieranie tylko najlepszych owoców wiśni (badań), które niby świadczą o całości zjawiska. Jak to w końcu jest z tą postawą ciała lub może lepiej zapytać: czy korygować ją czy nie? Czy model jakości rzeczywiście jest lepszy od modelu ilości, np. siły? Nie mamy na to jednoznacznej odpowiedzi. Podczas naszych kursów odnosimy się do 80+ publikacji, których używamy, gdy uczymy ćwiczeń posturalnych, lecz zawsze staramy się patrzeć integralnie, np. psychospołecznie. Jesteśmy przekonani, że to właściwa droga nauki. Zanim staniemy się zbyt holistyczni, warto dysponować solidnymi podstawami, które pozwolą nam lepiej zrozumieć to co świeże. Nowe idee są porywające również dla nas, lecz warto poczekać aż udokumentuje się reprezentatywna kolekcja badań, która je wyraźnie potwierdzi.

ALFABET RUCHU

Kurs e-learningowy Alfabet Ruchu jest pierwszym w Polsce interaktywnym podręcznikiem / szkoleniem, mającym na celu podniesienie kompetencji praktyków ruchowych (trenerów i fizjoterapeutów) w zakresie biologicznych podstaw ruchu człowieka, w tym kompletnej fizjologii zaburzeń posturalnych. Przedmiot Aleksandry Kaczmarek pt. Trening posturalny i ortogradacja postawy wyprostowanej wyjaśnia całość zjawiska zaburzeń posturalnych w świetle badań naukowych oraz własnego wieloletniego doświadczenia jako praktyka w Centrum BODYWORK®. Więcej informacji o kursie: www.body-work.pl/alfabet-ruchu. Folder informacyjny: pobierz PDF.

LITERATURA

1. 1. Page P, Frank CC, Lardner R. Assessment and Treatment of Muscle Imbalance: The Janda Approach (First Edition), Human Kinetics (1967).
2. 2. Janda V. Muscle Function Testing. Butterworths (1983).
3. 3. Fatemeh KB, Vahid KAM. Therapeutic Exercise for Sports Medicine. Notion Press (2017).
4. 4. Liebenson C. Rehabilitation of Spine. A Practitioner’s Manual. Wolters Kluwer (2006).
5. 5. Chaitow L, Wallden M, Naturophatic Physical Medicine. Elsevier Health (2008).
6. 6. Henoch Q. Weightlifting Movement Assessment & Optimization: Mobility & Stability for the Snatch and Clean & Jerk. Quinn Henoch. (2017)
7. 7. Eckard T, Padua D, Mauntel T, Frank B, Pietrosimone L, Begalle R, Goto S, Clark M, Kucera K. Association between double-leg squatand single-leg squat performance and injury incidence among incoming NCAA Division I athletes: A prospective cohort study. Journal of Physical Therapy in Sport (2018).
8. 8. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RS Jr, Colosimo AJ, McLean SG, van den Bogert AJ, Paterno MV, Succop P. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: aprospective study. American Journal of Sports Medicine 33(4) 492-501 (2005).
9. 9. Uysal I, Cetisli-Korkmaz N, Cavlak U. Assessment of the musculoskeletal performance with squat tests and performance-oriented measurements in older adults. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation (2019).
10. 10. Han, S., Owens, V., Patel, R. V., Ismaily, S. K., Harrington, M. A., Incavo, S. J., & Noble, P. C. The Continuum of Hip Range of Motion: From Soft‐Tissue Restriction to Bony Impingement. Journal of Orthopaedic (2020).
11. 11. Choi HW, Kim YE. Effect of lumbar fasciae on the stability of the lower lumbar spine. Computer Methods in Biomechanics and Biomedical Engineering (2017).
12. 12. Nairn BC, Drake JD. Impact of lumbar spine posture on thoracic spine motion and muscle activation patterns. Human Movement Science (2014).