W każdej dyscyplinie sportu droga do mistrzostwa wymaga wzniesienia się na najwyższy poziom kondycji fizycznej. Opanowanie typowych wzorców ruchowych, przyswojenie umiejętności technicznych, sprawność fizyczna w połączeniu z nauką taktyki we współzawodnictwie jest wyzwaniem dla młodych zawodników na wiele lat.

W każdej dyscyplinie występuje dużo charakterystycznych wzorców ruchowych. Wykonywanie ich w nadmiernej ilości w długich przestrzeniach czasowych, powoduje występowanie reakcji w organizmie manifestujących się dużymi zmianami adaptacyjnymi. Adaptacja jest bardzo korzystnym przystosowaniem się organizmu do danego obciążenia i stanowi jeden z elementów umożliwiających osiąganie wyników przez sportowców. Jednocześnie stanowi przyczynę zmian obciążania tkanek i może w pewnych okolicznościach prowadzić do przeciążeń i bólu. Czasem należy przyjrzeć się powtarzającym się schematom bólowym w dyscyplinach sportowych.

Piłka nożna jest najpowszechniejszym sportem zespołowym w Polsce u dzieci i młodzieży, stąd na dużej grupie można obserwować typowe niekorzystne przeciążenia, które manifestują się bólem uniemożliwiającym uprawianie sportu. Pomagając młodym adeptom udaje się zidentyfikować szeroki wachlarz dostosowań w obrębie struktur mięśniowo-powięziowych, szczególnie w kończynach dolnych. Pojawia się funkcjonalne zróżnicowanie obu kończyn dolnych. Występują asymetryczne różnice pomiędzy kończyną kopiącą (dominującą), a kończyną podporową. Należy podkreślić, że opisywane zmiany są uogólniane na potrzeby niniejszego artykułu. Podczas pracy indywidualnej z młodym pacjentem grającym w piłkę nożną trzeba mocno zindywidualizować pracę po poprawnym przetestowaniu struktur narażonych na przeciążenia na danej pozycji. Dlatego zmiany pozycji, na których gra młody junior, wydają się korzystne ze względu na unikanie kontuzji w młodym wieku. Obserwujemy też bardzo dużą zmienność rozwojową dziewcząt i chłopców w danej grupie wiekowej, stąd procedury postępowania podczas fizjoterapii mogą się znacznie różnić w zależności od płci. Ważnymi czynnikami zmiennymi są ilość treningów piłkarskich i ogólnorozwojowych oraz ogólna higiena życia dziecka (sen, odżywianie, obowiązki szkolne, stres, presja), o które warto zapytać rodzica i dziecko podczas ustalania postępowania.

Ból w wewnętrznej części uda u młodego sportowca to bardzo częsta przyczyna wizyt u fizjoterapeuty. Zazwyczaj rodzice słyszą, że ich dorastające dziecko musi zrobić przerwę w trenowaniu, aby odpocząć. Tak często zaczyna się historia szukania terapii, pomocy, a nawet zabiegów chirurgicznych, aby grać bez bólu. Udo to ważna część ciała biorąca udział w bieganiu i kopaniu. Gra w piłkę nożną cechuje się ciągłymi startami sprinterskimi z wysokiej pozycji. Podczas meczu zawodnik bardzo często zmienia kierunek ruchu i szybkość biegu.

Kończyna dolna człowieka jest ustawiona w taki sposób, aby stopa w podporze była blisko linii pośrodkowej ciała. Odległość pomiędzy stopami podczas chodzenia wynosi średnio 8 cm u mężczyzn i 7 cm u kobiet. Podczas biegania ludzie przesuwają swoje stopy jeszcze bliżej tej linii. Podczas intensywnego sprintu ze zmianą kierunku ruchu stopy padają poza oś nośną kończyny. To znaczy, że stopa prawa jest przerzucona na lewą stronę „skrzyżnie” (w przywiedzeniu) poza rzut środka ciężkości. Czyli chwilami obraz zawodnika wygląda tak, jakby biegał krzyżując nogi. W momentach strategicznych bardzo dużą rolę w zapobieganiu przewróceniu się na bok odgrywają mięśnie pośladkowe. Pełnią one funkcję prostowników, jak i odwodzicieli stawu biodrowego. Według J. Earls nacisk kręgarza większego kości udowej na pasmo biodrowo – piszczelowe rozciąga od środka i powoduje większą sztywność powięzi bocznej [2]. Napinanie tego pasma jest kontrolowane przez mięsień pośladkowy wielki i średni, który często jest nieaktywny i nie spełnia swojej roli w przeciwdziałaniu zgięcia i przywiedzenia w stawie biodrowym w tych strategicznych pozycjach. Prawidłowe wyhamowanie nadmiernego zgięcia wydarza się już tuż przed uderzeniem stopy o podłoże, a mianowicie podczas przenoszenia kości udowej w przód. Wtedy przywodziciel wielki jest wstępnie napinany, a potem jego dalsze napięcie przeciwdziała dalszemu zginaniu stawu biodrowego. Mięsień przywodziciel wielki wspomaga też mięśnie kulszowo – goleniowe oraz inne prostowniki stawu biodrowego.

Podczas uderzenia stopy o podłoże mięsień przywodziciel wielki przenosi napięcie na dno miednicy przez mięsień zasłaniasz wewnętrzny, a potem wyżej na cały tułów przez mięsień poprzeczny brzucha od wewnątrz. Połączona siła mięśni wewnętrznej części uda z mięśniami miednicy daje stabilizowanie stawu biodrowego przed nadmierną rotacją kości udowej, ale także utrzymywanie stabilności układu podczas biegu.

Uderzenie stopy o podłoże to strategiczny moment dla amortyzacji wstrząsów. Podczas styku pięty z podłożem zginają się stawy. Stopień zgięcia zależy od interakcji z podłożem związanej z pędem, ciężarem, położeniem środka ciężkości. To naturalne zginanie się stawów jest informacją mechaniczną, która zostaje wysłana do tkanek miękkich. Podczas tej zmiany ułożenia kości wywołanej uderzeniem o inną powierzchnię odbywa się pobudzenie proprioreceptorów mięśniowo-powięziowych i wywołanie napięcia tkanek miękkich. Czyli zginanie kolana wysyła impuls do silnej grupy mięśnia czworogłowego uda i wywołuje napięcie ekscentryczne. Stawy determinują wektory sił, które są kontrolowane przez układ nerwowy i mięśniowo-powięziowy [3]. Uderzenia zostaną pochłonięte pod warunkiem, że tkanki miękkie otaczające staw będą posiadały właściwe napięcie. Jeśli jednak będziemy mieli do czynienia ze zbyt dużą ruchomością tkanek miękkich i niewystarczającą siłą mięśniową lub zmianą w reakcji układu nerwowego, dojdzie do nadmiernego zgięcia stawu (nadruchomości) lub zablokowania zgięcia (zbyt duża sztywność). Zmiany naturalnych wektorów sił będą powodować skompensowanie utraconej energii sprężystej powięzi za pomocą napięcia innych mięśni.

Najważniejszym i najbardziej obciążającym aspektem jest jednak przyjmowanie, prowadzenie i intensywne strzały. To najbardziej nadwyręża pachwiny zawodnika. Kopiąca noga to obciążenie wynikające z silnego uderzenia piłki, nadania jej prędkości i rotacji. Młody zawodnik/zawodniczka ma zazwyczaj dominującą nogę, którą chętniej kopie. Noga dominująca jest najczęściej bardziej elastyczna, ma większą siłę dynamiczną mięśni wewnętrznej części uda. Cechuje się też często większym zakresem ruchomości w stawie biodrowym. Jednak nie możemy się kierować w stu procentach tą informacją przesiewową, ponieważ zawodnik, który trafia z bólem do fizjoterapeuty, może mieć wtórnie zmniejszony zakres ruchu z powodu dolegliwości i obrony tkanek. Bardzo często w nodze dominującej występuje objaw klikania biodra na skutek braku równowagi napięciowej tkanek odpowiedzialnych za stabilizację kości udowej w stawie biodrowym.

Druga noga podczas strzału jest stojącą, na której opiera się całe ciało. Jest mocno obciążona przez przymus stabilizacji wszystkich części ciała powyżej i równocześnie zatrzymaniem intensywnego biegu. Kończyna, która częściej stabilizuje, jest częściej mocniej napięta i mniej mobilna, ale bardzo dobrze wygląda w testach stabilizacji. Bardzo często mamy tutaj do czynienia z bardzo silną stabilizacją bocznego łańcucha, czyli duże zaangażowanie pasma biodrowo-piszczelowgo, naprężacza powięzi, pośladka i bocznej części tułowia. Z dużymi dolegliwościami po tej stronie możemy się spotkać w czworobocznym lędźwi i stawach krzyżowo-biodrowych. Ogromny impet zatrzymania całego ciała podczas biegu powoduje ogromne przeciążenie w stawie biodrowym i stawie krzyżowo – biodrowym. Kończyna podporowa zawodnika jest w ogromnym przywiedzeniu, zgięciu w stawie biodrowym (zdjęcie nr 1). Do tego rotacja zewnętrzna podczas zamachu i rotacja wewnętrzna podczas końcowej fazy uderzenia w piłkę. Jedyny punkt stabilny podczas zamachu wyzwala ogromne przeciążenie w przedniej części torebki stawowej stawu biodrowego. Musimy pamiętać, że kopnięć, podań podczas treningów i meczy tygodniowo jest ogromna ilość. Sumowanie wszystkich sprintów, zatrzymań, ponownych sprintów z piłką, kopnięć w życiu młodego zawodnika/zawodniczki może spowodować duże zmiany w wewnętrznej części uda.

Ilustracja 1.

Organizm młodego zawodnika adaptując się do sportu wykazuje dominację mięśni czworogłowych i zginaczy stawu biodrowego (zwłaszcza mięśnia biodrowo – lędźwiowego) po stronie kończyny kopiącej i wywołuje jednostronne tyłopochylenie miednicy. Przyjęcie takiego ustawienia promuje z kolei przodopochylenie po stronie kończyny podporowej [1]. Jeśli miednica ustawiona jest skośnie (linia fioletowa na zdjęciu nr 1), to kręgosłup będzie podążał za tym ustawieniem w pozycje rotacji kręgów lędźwiowych i zwiększenia napięć w więzadłach biodrowo-lędźwiowych i tkankach powyżej.

W obliczu wysokich wymagań fizycznych stawianych przez piłkę nożną, do zachowania pełnej funkcjonalności i wydajności układu mięśniowo-powięziowego, niezbędna jest zindywidualizowana i zorientowana terapeutycznie strategia. Repertuar ruchowy nieustannie wzmacnia stereotypowy wzorzec rotacyjny. Ciągłe oddziaływanie na łańcuch kinematyczny kończyny dolnej i miednicę może wywołać niefizjologiczne i nadmierne obciążenia stawów. W rezultacie pojawiają się adaptacyjne wzorce posturalne ulegające z czasem utrwaleniu.

Należy się też spodziewać, że największe przeciążenia wystąpią podczas intensywnego skoku wzrostu. Chłopcy od 10 do 15 roku życia przechodzą bardzo intensywne zmiany w umięśnieniu, poszerzeniu klatki piersiowej, obręczy barkowej i wzroście. Te aspekty znacznie zmieniają przeciążenia w obręczy biodrowej. Średni przyrost wzrostu wynosi około 12 cm na rok. Jednak są też chłopcy, którzy rosną nawet 17 cm na rok, co daje prawie 1,5 cm miesięcznie. Jest to diametralna zmiana w ustawieniu dźwigni stawu biodrowego i znaczne przeciążenie tkanek miękkich odpowiedzialnych za stabilizację i ruch. Obciążenia wysiłkowe zostają takie same, ale nadmiar zmian wewnętrznych organizmu młodego zawodnika jest tak duży, że często w tym czasie intensywnego wzrostu następuje ból w różnych częściach ciała.

Budując obraz przeciążonej pachwiny zawodnika/zawodniczki zwracamy szczególną uwagę na prawidłowy ślizg tkanek. Pozycje statyczne nie zawsze wskazują prawidłową pracę stawu biodrowego i całego ciała. Przywracanie prawidłowego funkcjonowania tkanek musi się odbyć najpierw manualnie wraz z oceną napięcia podczas wizyty u fizjoterapeuty leżąc na kozetce. Ale trzeba pamiętać o zbadaniu przeciążenia w pozycji pionowej i podczas ruchu. Nie wolno zakładać zmian w funkcjonowaniu tkanek badając zawodnika/zawodniczki tylko w pozycji poziomej. Testy dynamiczne są lepsze w ocenie i znalezieniu optymalnego planu dla usprawniania przeciążonej wewnętrznej części uda. Oczywiście po ustąpieniu objawów stanu ostrego i intensywnego bólu.

Testy dynamiczne są w stanie zobrazować:

• efektowność w utrzymaniu ruchu w danej płaszczyźnie;
• prawidłowy wzorzec zgięcia i wyprostu biodra, a co za tym idzie kolana;
• elastyczność stawu skokowego;
• ustawienie miednicy;
• stabilizację miednicy i tułowia w strategicznych momentach ruchu;
• timing;
• koordynację nerwowo-mięśniową.

Test dynamiczny zawodnika powinien objąć podstawowe wypady (w przód, tył, bok), ocenę klikania stawu biodrowego (w pozycji „robak” i pozycji pionowej), stabilizację statyczną i dynamiczną tułowia (w pozycjach niskich i wysokich), stabilizację stawów kończyn dolnych (statyczna i dynamiczna), współpracę kończyn górnych i ocenę biegu. Strategicznym podejściem jest znalezienie braku koordynacji miednicy, stawu biodrowego, kolanowego i skokowego w pozycji pionowej w obu kończynach dolnych.

PODSUMOWANIE

Dobre zajmowanie się młodym organizmem, nawet bardzo mocno obciążonym, daje dobre efekty. Młody zawodnik/zawodniczka ma lepszą regenerację niż osoba dorosła, więc szybka interwencja specjalistyczna daje bardzo dobre rezultaty. Po pierwszej fazie wyleczenia stanu zapalnego następuje praca nad prawidłowym napięciem tkanek biorących udział w przeciążeniu. Patrzenie należy rozszerzyć na całego człowieka. Miejsce bólu to często miejsce o zmniejszonej tolerancji na przeciążenia i nie zawsze w tym właśnie miejscu jest zlokalizowany problem. Szersze spojrzenie i znajomość dyscypliny daje możliwość dostosowania dynamicznego odciążenia tkanek słabo działających.

AUTOR

Małgorzata Muzyka-Kopera – trener medyczny, fizjoterapeuta, szkoleniowiec BODYWORK®

LITERATURA

[1] J.Ekstrand, J.Gillquist; 1993; Prevention of soccer injuries. Supervision by doctor and physiotherapist; Am J Sports Med.
[2] J. Earls; 2014; Urodzony, aby chodzić; ISBN Wydawnictwa WSEiT
[3] A. Less, I.Nolan; 1998; The biomechanics of soccer; Journal of Sports Science

[4] F. Bosch, R. Klomp; 2001; Running – Biomechanics and exercise physiology in practice; Churchill Livingstone
[5] M.Stańczak; 2022; Zespół przesunięcia przedniego biodra; Praktyczna
Fizjoterapia&Rehabilitacja