Funkcją kończyny górnej są wszystkie czynności manipulacyjne związane z czynnościami dnia codziennego. Jeśli jej zakres ruchu lub siła jest ograniczona, człowiek staje się poniekąd niezdolny do tych czynności i musi znaleźć nowy wzorzec ruchu do ich wykonania, często połączony z kompensacją. Jest to system adaptacji do nowo zaistniałych warunków w ciele. Zmiana tego naturalnego ruchu zazwyczaj powoduje zmiany w biomechanice i narastanie dolegliwości bólowych. Dla przykładu, noszenie torebki na ramieniu nie jest naturalną funkcją człowieka, gdyż jest to długotrwałe statyczne przeciążenie mięśni często niemałym ciężarem. Siedzenie bez zmiany pozycji 8 godzin dziennie przy komputerze w przednim pochyleniu barków i łopatek również nie sprzyja naturalnej pozycji ciała. Dlatego tak ważne jest znalezienie aktywności fizycznej poniekąd wymuszającej funkcjonalne ruchy kończyny górnej. W przypadku mocnego przeciążenia mięśni wywołującego ból podczas ruchu, dobrze umówić się na wizytę u fizjoterapeuty oraz na trening medyczny, których głównym celem jest uwolnienie od bólu i odzyskanie swobody ruchu.
Kończyna górna odgrywa istotną rolę w życiu człowieka, ponieważ wykonuje wszystkie ruchy manipulacyjne (precyzyjne) oraz globalne (np. współruch podczas chodu, czy biegu) oparte na kombinacji sięgania, odpychania i przyciągania. Każda z tych funkcji rozpoczyna się w poprawnym funkcjonowaniu łopatki, która jest miejscem przyczepu mięśni utrzymujących i poruszających kończyną górną. Najważniejszym zadaniem mięśni wokół łopatki jest jej ślizg po tylnej ścianie klatki piersiowej, jednocześnie stabilizując ją w potrzebnym ustawieniu. Wszystkie mięśnie muszą harmonijnie współdziałać ze sobą, aby stworzyć warunki do zachowania funkcji kończyny. Jej optymalnym zakresem ruchu jest możliwość przeniesienia ręki do dowolnej części swojego ciała.
Przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy okolicy barków, czyli taki który trwa dłużej niż kilka miesięcy, jest często pojawiającym się problemem podstawowej opieki medycznej. Początkowo jest to ból wynikający z drobnych zmian biomechanicznych zachodzących w ciele, bardzo trudnych do zauważenia. Po dokładnym badaniu funkcjonalnym, korekcji ćwiczeniami, czasami połączonej z terapią tkanek miękkich, jest możliwy do wyleczenia. Jednak jeśli go zaniedbamy może doprowadzić do sytuacji, która będzie wymagać kompleksowego leczenia.
Najczęstsze patologie występujące w barku wywołane zmianami biomechanicznymi lub urazem to:
- zapalenie kaletki podbarkowej,
- zwyrodnienie ścięgien mięśni wokół barku, zazwyczaj mięśnia nadgrzebieniowego lub ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia,
- niestabilność stawu ramiennego,
- uszkodzenie obrąbka stawowego,
- radikulopatia szyjna (podrażnienie lub uszkodzenie korzeni nerwowych).
Diagnoza tych chorób opiera się o szczegółowy wywiad i specyficzne testy kliniczne, czasami jest wsparta badaniem obrazowym (USG, MRI, CT). To najbardziej znane jednostki kliniczne powodujące ból w obrębie barku. Pozostałe są nazywane niespecyficznym zespołem bólu mięśniowo-powięziowego zazwyczaj wynikającym z powstałych punktów spustowych (ang. trigger point) wywołanych nadmiernym stresem, przeciążeniami mięśni czy nieprawidłowym wzorcem oddechu.
Objawy zespołu bólu mięśniowo-powięziowego:
- obecność punktów spustowych,
- ograniczenie zakresu ruchu,
- ból po długotrwałym przyjmowaniu stałej pozycji,
- ból poranny z uczuciem sztywności mięśni, zmniejszający się pod wpływem ruchu,
- ból rzutowany (promieniujący) od punktu spustowego podczas jego stymulacji,
- ból rzutowany opisywany jako przenikliwy, głęboki, tępy i palący, chociaż może być też odczuwany powierzchownie.
Trochę o biomechanice barku
Wyobrażając sobie siły działające w układzie mięśniowo-szkieletowym, ciało można porównać do kilku namiotów ustawionych blisko siebie. Każdy namiot składa się ze stelaża (kości) pociąganego przez linki (mięśnie) w różnych kierunkach. Jeśli jedna z linek będzie za krótka, przechyli całą konstrukcję na swoją stronę powodując stałe rozciągnięcie i w rezultacie osłabienie linki po przeciwnej stronie. Dodatkowo linki namiotu nie są przytwierdzone do stabilnego podłoża, tylko do kolejnego namiotu, a więc jeśli nie będzie między nimi równowagi dojdzie do zaburzenia ogólnej struktury ustawienia namiotów. To porównanie ukazuje jak ważna jest rola mięśni stabilizujących dany staw podczas ruchu dla prawidłowej postawy i funkcji całego układu mięśniowo-szkieletowego.
Kompleks barkowy (wbrew ogólnemu postrzeganiu jako „staw barkowy”) składa się z pięciu różnych stawów: ramiennego, łopatkowo-żebrowego, podbarkowego (przestrzeń pod wyrostkiem barkowym łopatki), barkowo-obojczykowego i mostkowo-obojczykowego. Łopatka spoczywa na tylnej ścianie klatki piersiowej utrzymywana jedynie przez mięśnie, dzięki czemu możliwy jest jej ślizg względem żeber. Z drugiej strony jest to miejsce z tendencją do niestabilności. Do najważniejszych stabilizatorów kompleksu barkowego zalicza się mięsień czworoboczny grzbietu (część środkowa i dolna), równoległoboczny oraz zębaty przedni.
Staw ramienny jest wspierany przez struktury torebkowo-więzadłowe, które spełniają funkcję biernych stabilizatorów. Jednak główną rolę stabilizacyjną mają stabilizatory czynne, czyli mięśnie.
Stożek rotatorów to zbiór mięśni (nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy, podłopatkowy) otaczający staw ramienny od łopatki po guzek większy i mniejszy kości ramiennej. Są one głównymi dynamicznymi stabilizatorami stawu ramiennego, centralizują głowę kości ramiennej w panewce łopatki i napinają torebkę stawową. Ponadto ich drugorzędną funkcją są rotacje wewnętrzna i zewnętrzna kości ramiennej.
Propriocepcja i współdziałanie mięśni
Ważnym elementem pracy nad stabilnością stawu jest propriocepcja, inaczej czucie głębokie. Receptory czucia głębokiego znajdują się w mięśniach i ich ścięgnach. Każdy mięsień jest złożony z włókien, które połączone są z zakończeniami nerwowymi aktywującymi jego skurcz i rozluźnienie. Propriocepcja mięśni zależna jest od ilości tych połączeń czyli wrzecionek nerwowo-mięśniowych.
W mięśniach stożka rotatorów występuje stosunkowo mała liczba wrzecionek nerwowo-mięśniowych w stosunku do masy mięśnia, zdecydowanie więcej pojawia się ich w mięśniu piersiowym większym i mniejszym. Mniejsza gęstość wrzecionek nerwowo-mięśniowych w mięśniach stożka rotatorów sugeruje aktywację skurczu mięśni stabilizujących łopatkę w trakcie ruchu stawu ramiennego. Takie sprzężenie mięśni jest przykładem współdziałania mięśni w łańcuchu kinematycznym.
Mięśnie tułowia oraz kończyny dolnej są pobudzane do skurczu przed i w trakcie ruchu kończyną górną. Ich odpowiednia kolejność aktywacji nazywana jest wzorcem ruchowym, który opiera się na specyficznych informacjach zwrotnych z narządów zmysłów i układu proprioceptywnego. Ułatwia to wykonanie zadań ruchowych dla kończyny górnej w ściśle uporządkowanym schemacie pracy mięśni.
Zakres ruchu, ból i funkcja
Osoby z przewlekłym bólem barków w badaniu funkcjonalnym zazwyczaj prezentują dyskinezę (nieprawidłowe ustawienie) łopatki oraz zmianę wzorców ruchowych. Dyskineza związana jest ze zmniejszoną górną rotacją w trakcie elewacji, zwiększonym przednim pochyleniem i rotacją wewnętrzną. Zwykle jest to wywołane zbyt dużym napięciem mięśnia piersiowego mniejszego oraz górnej części czworobocznego grzbietu, natomiast osłabieniem mięśnia zębatego przedniego i części dolnej czworobocznego grzbietu. Czasami jest to połączone ze sztywnością tylnej ściany torebki stawowej ograniczającej rotację wewnętrzną ramienia (ułożenie ręki od dołu między łopatki). Jest to najczęstsza zmiana struktury łańcucha kinematycznego oraz ograniczenie zakresu ruchu w barku.
Bez prawidłowego ustawienia łopatki na żebrach dochodzi do przesunięcia osi ruchu, nierównego obciążenia sił i dysfunkcji. Tylko niewielki skurcz mięśni stożka rotatorów jest potrzebny do stabilizacji stawu, a nadmierne ich wzmacnianie lub przeciążenie prowadzi do zmniejszenia przestrzeni podbarkowej. Najnowsze badania wykazały, że zmęczenie mięśni wokół łopatki i stożka rotatorów wywołane ciągłymi powtarzanymi ruchami rotacji jest ściśle związane z kompensacjami stabilizacji barku, co zwiększa ryzyko wystąpienia dyskinezy łopatki i zespołu cieśni podbarkowej.
Podczas testów kończyny górnej powinno się wziąć pod uwagę cały łańcuch kinematyczny od stopy aż do dłoni i ocenić globalne wzorce ruchowe np. single-leg balance (stanie na jednej nodze). Uwidaczniają się w nim delikatne kompensacje takie jak elewacja przeciwnego barku, która może być spowodowana nadaktywnością mięśnia czworobocznego grzbietu części górnej. Takie podejście jest niezwykle istotne, ponieważ dysfunkcja może pojawić się właśnie z zaburzeń w obszarze łańcucha i praca wyłącznie nad miejscem występowania bólu nie przyniesie poprawy.
Monika Salitra
Fizjoterapeuta, trener medyczny BODYWORK, nauczyciel Hatha Jogi metodą B.K.S. Iyengara
Źródła:
- Page P, Frank CC, Lardner R. Assessment and Treatment of Muscle Imbalance The Janda Approach. Human Kinetics 2010.
- Di Giacomo G, Ellenbecker T: The Role of Proprioception in Shoulder Disease. Med Sci Tennis, 2009; 14(2): 5–14
- Kibler WB, McMullen J: Scapular Dyskinesis and Its Relation to Shoulder Pain. J Am Acad Orthop Surg, 2003; 11: 142–51.
- Anwer S, Alghadir AH, Al-Eisa ES, Iqbal ZA. The relationships between shoulder pain, range of motion, and disability in patients with shoulder dysfunction. J Back Musculoskelet Rehabil. 2018 Feb 6;31(1):163-167.
- Gaudet S, Tremblay J, Dal Maso F. Evolution of muscular fatigue in periscapular and rotator cuff muscles during isokinetic shoulder rotations. J Sports Sci. 2018 Feb 15:1-8.
