Mięsień czworogłowy uda to masywny mięsień, który zajmuje niemal całą przednią przestrzeń kości udowej. Rozciąga się on od kolca biodrowego przedniego dolnego i trzonu kości udowej, poprzez rzepkę i jej więzadło, aż do guzowatości piszczeli. Jest głównym prostownikiem stawu kolanowego oraz współdziała przy zgięciu stawu biodrowego i pomaga w stabilizacji kolana.
Jak sama nazwa mięśnia wskazuje, dzieli się on na cztery głowy:
- m. prosty uda (rectus femoris – RF)
- m. obszerny przyśrodkowy (vastus medialis – VM)
- m. obszerny pośredni (vastus intermedius – VI)
- m. obszerny boczny (vastus lateralis – VL
Ciekawostką w tej kwestii jest istnienie badań, które sugerują, iż mięsień czworogłowy wbrew nazwie może posiadać piątą głowę [1]. Na dzień dzisiejszy jednak nie ustalono konsensusu w tej sprawie, a część naukowców pozostaje przy zdaniu, że owa piąta głowa jest tylko międzyosobniczym wariantem anatomicznym [2].
Wszystkie głowy mięśnia czworogłowego unerwione są przez jeden nerw – nerw udowy. Główna gałąź tego nerwu unerwia głowę boczną czworogłowego, a następnie rozdziela się je na dwie kolejne. Jedna z nich unerwia część proksymalną, a druga część dystalną tej części mięśnia [3]. Podobnie sytuacja ma się z innymi głowami czworogłowego. Mięsień obszerny przyśrodkowy jest unerwiany przez tylną gałąź nerwu udowego, którą podzielić można następnie na mniejsze gałęzie – boczną i przyśrodkową [4]. Ta sama tylna gałąź unerwia m. prosty uda, gdzie w tym przypadku rozdziela się na część unerwiającą region tylnoproksymalny oraz przednio-dystalny [5].
Anatomiczna specyfika unerwienia wpływa z kolei na funkcję mięśnia. Najlepiej przebadaną pod tym względem głową czworogłowego zdaje się być mięsień prosty uda. W tym przypadku zgięcie w stawie biodrowym w znacznej mierze aktywuje bliższą część mięśnia [6,7], zaś wyprost kolana prowadzi do aktywacji części dalszej [8]. Zdolność tego mięśnia do niezależnej aktywacji tych dwóch regionów [9], a zachodząca przecież już w tak fundamentalnym wzorcu ruchowym jak chód implikuje podstawy metodyki w treningu funkcjonalnym.
Poza podziałem anatomicznym ze względu na unerwienie, mięsień czworogłowy uda dzielony był w literaturze również ze względu na układ włókien. Również przy tej klasyfikacji dostrzec można pewną regułę podziału na część bliższą i dalszą. Najsłynniejszym podziałem jest tutaj podział mięśnia obszernego przyśrodkowego na VML (vastus medialis longus) proksymalnie oraz VMO (vastus medialis obliquus) dystalnie [10]. Jeżeli chodzi o funkcję przyjmuje się, że VMO odpowiada za stabilizację rzepki podczas ruchu prostowania kolana, a VML wspomniany ruch wykonuje [11]. Co ciekawe, podobny podział dotyczy m. obszernego bocznego [12].
W przypadku hipertorfii mięśnia czworogłowego jako całości, mięśnie obszerne zdają się osiągać większe długości sarkomerów przy większych zakresach ruchu w stawach, co wskazuje na łatwość pobudzenia hipertrofii w tych mięśniach powodowanej rozciągnięciem podczas obciążenia [13].
Natomiast w temacie częstotliwości trenowania mięśni czworogłowych, mięśnie te okazują się być prawdopodobnie najszybciej regenerującymi się mięśniami w całym ludzkim ciele [14,15] oraz charakteryzują się najmniejszą wrażliwością na uszkodzenia włókien mięśniowych [16]. Co więcej kolejną wyjątkową cechą tych mięśni jest ich niski wskaźnik świadomej aktywacji w porównaniu z innymi grupami mięśniowymi w ciele [17]. W konsekwencji tego wiele jednostek motorycznych nie zostaje aktywowana „na zawołanie”, co skutkuje jednak tym, iż nie dochodzi do ich uszkodzenia podczas ćwiczeń. W związku z powyższym, mięśnie czworogłowe mogą (i powinny) być trenowane dość często.
PROSTY UDA
Mięsień prosty uda jako jedyna głowa m. czworogłowego ma swój przyczep bliższy na kolcu biodrowym przednim dolnym kości biodrowej, a więc zaczyna się powyżej kości udowej. Fakt ten wpływa w znaczny sposób na jego biomechanikę, ponieważ w przeciwieństwie do swoich towarzyszy wpływa na pracę dwóch stawów – biodrowego i kolanowego. Odzwierciedla się to również w sposobie aktywacji, o czym wspomniano kilka akapitów wyżej.
Badania skupiające się na pomiarze momentu siły prostego uda wykazały, iż co do zasady im bardziej zgięte jest kolano, tym krótsze jest ramię dźwigni. Najdłuższe jest w zgięciu około 45° zgięcia w stawie kolanowym, co czyni odcinek 0° do 45° pewnym wyjątkiem od tej reguły [18]. Gdy jednak w badaniach pod uwagę wzięty został wzorzec przysiadu (ćwiczenie wielostawowe), okazało się, że w przeciwieństwie do innych głów działających tylko na staw kolanowy – prosty uda działa na minimalnej dźwigni w trakcie tego ruchu [19]. Tłumaczy to niewielką aktywację prostego uda w ćwiczeniach wielostawowych [20] oraz niewielkie efekty przysiadu w treningu hipertroficznym tego mięśnia [21].
W przypadku ruchu w stawie biodrowym, wykazano znaczność długości ramienia dźwigni dla prostego uda [22]. Okazuje się, że największa dźwignia działa na opisywany mięsień w przypadku pełnego wyprostu w stawie biodrowym i zmniejsza się ona wraz ze zgięciem [23], odwrotnie do działania mięśnia biodrowego [24]. Wygląda więc na to, iż z perspektywy maksymalizacji efektów treningu tego mięśnia, dobrym pomysłem wydaje się być stymulacja największego skurczu włókien w pełnym wyproście biodra (a więc samego początku fazy koncentrycznej) poprzez np. stosowanie wolnych ciężarów zamiast obciążenia elastycznego [25].
Z uwagi na przedstawione informacje, zaleca się uzupełnić wielostawowe ćwiczenia rozwijające mięsień czworogłowy o ćwiczenia izolowanego wyprostu stawu kolanowego w celu większej aktywacji mięśnia prostego uda. Ćwiczeniami takimi mogą być np. wyprosty kolana w pozycji siedzącej/leżącej z zewnętrznym obciążeniem lub reverse nordic curl. Mięsień prosty uda okazuje się być najczęściej kontuzjowaną głową mięśnia czworogłowego i wiąże się z tym również największa częstotliwość powtórnej kontuzji (ok. 17%). Uraz zdarza się najczęściej podczas takich ruchów jak kopanie czy sprint, a więc ruchów charakterystycznych np. w piłce nożnej [26]. Oprócz specyfiki biomechanicznej samego mięśnia, za jedną z przyczyn niektórzy badacze podają śródmięśniowe ścięgno [27], które biegnie podłużnie wzdłuż przedniej strony mięśnia [28].
Fakt zawarty w powyższym akapicie prezentuje dodatkowy argument za izolowanym wzmacnianiem mięśnia prostego uda. Według badania z 2019 roku ćwiczenie ekscentryczne prostego uda (w tym przypadku poprzez ćwiczenie reverse nordic) wpływa pozytywnie na zmiany architektury mięśnia oraz implikuje znaczenie takich ćwiczeń w prewencji urazów mięśnia czworogłowego [29].
O VMO SŁÓW KILKA
Jak wspomniano wcześniej, VMO jest dystalną częścią mięśnia obszernego przyśrodkowego. Wyszczególnienie dwóch osobnych głów opiera się przede wszystkim na różnicy w układzie włókien mięśniowych [30], ale również na umiejscowieniu gałęzi nerwu udowego oraz układzie struktur powięziowych. Co ciekawe, metaanaliza z 2009 poddaje w wątpliwość sensowność takiego podziału w ogóle, wskazując co najmniej na różnice międzyosobnicze w budowie tego mięśnia u różnych osób [31]. Niezależnie jednak, czy traktujemy VMO jako głowę VM, czy niewyszczególnioną jego część, badania pokazują pozytywną zależność w wielkości tej struktury w stosunku do wydajności przysiadu [32], kontroli prędkości z jaką działają siły zewnętrzne na kolano [33] oraz do braku dolegliwości bólowych w kolanie [34].
Jeżeli chodzi o izolowaną aktywację VMO ogromna ilość badań pokazuje, iż wzorce ruchowe takie jak izolowany wyprost w kolanie, jak i klasyczne przysiady i pół-przysiady z wszelkimi wariacjami przywiedzenia i rotacji nie są w stanie aktywować izolująco VMO w sposób znaczny [35]. W sprzeczności z tym wnioskiem prezentuje się jednak badanie z 2015 roku, gdzie autorzy stwierdzają, że przywodzenie w stawie biodrowym podczas pół-przysiadu w istocie wpływa na aktywację VMO w sposób znaczny [36]. Dodatkowo, istnieją badania, które biorą pod uwagę inny wzorzec ruchu niż poprzednicy – chód tyłem, gdzie zachodzi znaczna aktywacja VMO w stosunku do VL w porównaniu z naturalnym chodem przodem [37]; czy inny zakres ruchu przysiadu – głęboki przysiad izometryczny z kątem 140° zgięcia w stawie kolanowym, który co prawda nie aktywuje w sposób znaczący VMO, ale za to dezaktywuje niemal do minimum VL oraz m. pośladkowy wielki, izolując niejako „na około” VMO [38].
W świetle powyższych informacji rysuje się obraz nie do końca zbadanych przez człowieka i w pewnej interpretacji sprzecznych zależności. Być może daleko wysunięte dywagacje nt. aktywacji małej części czworogłowego jaką jest VMO nie powinny przesłaniać realnego wpływu tej struktury na ból stawu kolanowego. Okazuje się jednak, iż atrofia mięśniowa w przypadku bólu rzepkowo-udowego (PFPS) nie jest specyficzna dla VMO, ale dla całego mięśnia czworogłowego, oraz nie jest wiadome czy zanik jest przyczyną czy skutkiem dolegliwości [39]; koordynacja mięśnia czworogłowego pomiędzy kobietami symptomatycznymi, a grupą kontrolną nie różni się w sposób znaczący [40]; a program treningowy skierowany na trening kontroli motorycznej VMO nie różni się w efektach od programu ogólnego wzmocnienia m. czworogłowych [41].
Badania przedstawione w niniejszym artykule w żaden sposób nie wyczerpują tematu, aczkolwiek mając je na uwadze można dojść do wniosku, iż proponowane wcześniej w literaturze ćwiczenia mające „przeprogramować” czworogłowy na aktywację VMO w postaci np. wzorców ruchowych z dodatkiem przywiedzenia czy rotacją zewnętrzną w stawie biodrowym po prostu nie spełniają wystarczająco swojego zadania. Zważając na przekrój literatury, niezależnie czy skupiamy się na bólu rzepkowo-udowym, czy na funkcji i wydajności, przed oczyma czytelnika rysuje się obraz kształtowania VMO jako części całości, którą jest mięsień czworogłowy uda.
SYNTEZA I PODSUMOWANIE
Podsumowując, jeżeli zależy nam na równomiernym rozwoju mięśnia czworogłowego uda, trening zawierać powinien zarówno ćwiczenia wielostawowe w pełnym zakresie ruchu dla rozwoju mięśni obszernych, jak i ćwiczenia jednostawowe dla rozwoju mięśnia prostego uda. Dodatkowo stosowanie nieelastycznego oporu w pozycji wyprostu w stawie biodrowym podczas ćwiczeń dodatkowo stymuluje RF, a ćwiczenia ekscentryczne tego mięśnia mogą wpłynąć na zmniejszenie ryzyka kontuzji. Mięśnie czworogłowe uda, jak żadne inne w naszych ciałach są odporne na uszkodzenia włókien mięśniowych i bardzo szybko się regenerują, co promuje możliwość częstych treningów. Jeżeli przyjąć za pewnik niemożność preferencyjnego treningu VMO, powinniśmy skupić się na ogólnym treningu mięśni czworogłowych. Natomiast w świetle kilku badań „wychodzących przed szereg” być może warto rozważyć takie ćwiczenia jak cyclist squat czy ciągnięcie sanek treningowych tyłem.
Tabela 1. Propozycje ćwiczeń rozwijających czworogłowy uda.
AUTOR
Szymon Frankowski – trener medyczny, technik masażysta.
LITERATURA
[1] Grob K, Manestar M, Gascho D, Ackland T, Gilbey H, Fretz C, Kuster MS. MagnetiC resonance imaging of the tensor vastus intermedius: A topographic study based on anatomical dissections. Clin Anat. 2017 Nov;30(8):1096-1102. doi: 10.1002/ca.22981. Epub 2017 Sep 4. PMID: 28833609.
[2] Bonnechère B, Louryan S, Feipel V. Triceps, quadriceps or pentaceps femoris? Need for proper muscle definition. Morphologie. 2020 May;104(345):77-84. doi: 10.1016/j.morpho.2019.06.001. Epub 2019 Jul 8. PMID: 31296371.
[3] Patil S, Grigoris P, Shaw-Dunn J, Reece AT. Innervation of vastus lateralis muscle. Clin Anat. 2007 Jul;20(5):556-9. doi: 10.1002/ca.20444. PMID: 17149742.
[4] Thiranagama R. Nerve supply of the human vastus medialis muscle. J Anat. 1990 Jun;170:193-8. PMID: 2254163; PMCID: PMC1257075.
[5] Yang D, Morris SF. Neurovascular anatomy of the rectus femoris muscle related to functioning muscle transfer. Plast Reconstr Surg. 1999 Jul;104(1):102-6. PMID: 10597681.
[6] Miyamoto N, Wakahara T, Kawakami Y. Task-dependent inhomogeneous muscle activities within the bi-articular human rectus femoris muscle. PLoS One. 2012;7(3):e34269. doi: 10.1371/journal.pone.0034269. Epub 2012 Mar 27. PMID: 22479583; PMCID: PMC3313973.
[7] Watanabe K, Kouzaki M, Moritani T. Non-uniform surface electromyographic responses to change in joint angle within rectus femoris muscle. Muscle Nerve. 2014 Nov;50(5):794-802. doi: 10.1002/mus.24232. Epub 2014 Sep 17. PMID: 24590732.
[8] Watanabe K, Kouzaki M, Moritani T. Task-dependent spatial distribution of neural activation pattern in human rectus femoris muscle. J Electromyogr Kinesiol. 2012 Apr;22(2):251-8. doi: 10.1016/j.jelekin.2011.11.004. Epub 2011 Dec 5. PMID:
22153052.
[9] von Laßberg C, Schneid JA, Graf D, Finger F, Rapp W, Stutzig N. Longitudinal sequencing in intramuscular coordination: A new hypothesis of dynamic functions in the human rectus femoris muscle. PLoS One. 2017 Aug 17;12(8):e0183204. doi: 10.1371/journal.pone.0183204. PMID: 28817715; PMCID: PMC5560678.
[10] Hubbard JK, Sampson HW, Elledge JR. Prevalence and morphology of the vastus medialis oblique muscle in human cadavers. Anat Rec. 1997 Sep;249(1):135-42. doi: 10.1002/(SICI)1097-0185(199709)249:1<135::AID-AR16>3.0.CO;2-Q. PMID: 9294658.
[11] Peeler J, Cooper J, Porter MM, Thliveris JA, Anderson JE. Structural parameters of the vastus medialis muscle. Clin Anat. 2005 May;18(4):281-9. doi: 10.1002/ca.20110. PMID: 15832351.
[12] Waligora AC, Johanson NA, Hirsch BE. Clinical anatomy of the quadriceps femoris and extensor apparatus of the knee. Clin Orthop Relat Res. 2009 Dec;467(12):3297-306. doi: 10.1007/s11999-009-1052-y. Epub 2009 Aug 19. PMID: 19690926; PMCID: PMC2772911.
[13] Son J, Indresano A, Sheppard K, Ward SR, Lieber RL. Intraoperative and
biomechanical studies of human vastus lateralis and vastus medialis sarcomere length operating range. J Biomech. 2018 Jan 23;67:91-97. doi:
10.1016/j.jbiomech.2017.11.038. Epub 2017 Dec 7. PMID: 29258751.
[14] Jamurtas AZ, Theocharis V, Tofas T, Tsiokanos A, Yfanti C, Paschalis V, Koutedakis Y, Nosaka K. Comparison between leg and arm eccentric exercises of the same relative intensity on indices of muscle damage. Eur J Appl Physiol. 2005 Oct;95(2-3):179-85. doi: 10.1007/s00421-005-1345-0. Epub 2005 Jul 9. PMID: 16007451.
[15] Saka T, Akova B, Yazici Z, Sekir U, Gür H, Ozarda Y. Difference in the magnitude of muscle damage between elbow flexors and knee extensors eccentric exercises. J Sports Sci Med. 2009 Mar 1;8(1):107-15. PMID: 24150563; PMCID: PMC3737787.
[16] Chen TC, Lin KY, Chen HL, Lin MJ, Nosaka K. Comparison in eccentric exerciseinduced muscle damage among four limb muscles. Eur J Appl Physiol. 2011 Feb;111(2):211-23. doi: 10.1007/s00421-010-1648-7. Epub 2010 Sep 18. PMID: 20852880.
[17] Behm DG, Whittle J, Button D, Power K. Intermuscle differences in activation. Muscle Nerve. 2002 Feb;25(2):236-43. doi: 10.1002/mus.10008. PMID: 11870692.
[18] Fiorentino NM, Lin JS, Ridder KB, Guttman MA, McVeigh ER, Blemker SS. Rectus femoris knee muscle moment arms measured in vivo during dynamic motion with realtime magnetic resonance imaging. J Biomech Eng. 2013 Apr;135(4):044501. doi: 10.1115/1.4023523. PMID: 24231903; PMCID: PMC3705857.
[19] Vigotsky, Andrew & Bryanton, Megan. (2016). Relative Muscle Contributions to Net Joint Moments in the Barbell Back Squat.
[20] Ema R, Sakaguchi M, Akagi R, Kawakami Y. Unique activation of the quadriceps femoris during single- and multi-joint exercises. Eur J Appl Physiol. 2016 May;116(5):1031-41. doi: 10.1007/s00421-016-3363-5. Epub 2016 Mar 31. PMID: 27032805.
[21] Kubo K, Ikebukuro T, Yata H. Effects of squat training with different depths on lower limb muscle volumes. Eur J Appl Physiol. 2019 Sep;119(9):1933-1942. doi: 10.1007/s00421-019-04181-y. Epub 2019 Jun 22. PMID: 31230110.
[22] Neumann DA. Kinesiology of the hip: a focus on muscular actions. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Feb;40(2):82-94. doi: 10.2519/jospt.2010.3025. PMID: 20118525.
[23] Visser JJ, Hoogkamer JE, Bobbert MF, Huijing PA. Length and moment arm of human leg muscles as a function of knee and hip-joint angles. Eur J Appl Physiol Occup Physiol. 1990;61(5-6):453-60. doi: 10.1007/BF00236067. PMID: 2079066.
[24] Blemker SS, Delp SL. Three-dimensional representation of complex muscle architectures and geometries. Ann Biomed Eng. 2005 May;33(5):661-73. doi: 10.1007/s10439-005-1433-7. Erratum in: Ann Biomed Eng. 2005 Aug;33(8):1134. PMID: 15981866.
[25] https://sandcresearch.medium.com/how-should-we-train-the-quadriceps31ad002d0ae4
[26] Mendiguchia, J., Alentorn-Geli, E., Idoate, F., & Myer, G. D. (2012). Rectus femoris muscle injuries in football: a clinically relevant review of mechanisms of injury, risk factors and preventive strategies. British Journal of Sports Medicine, 47(6), 359–366. doi:10.1136/bjsports-2012-091250
[27] Hasselman CT, Best TM, Hughes C 4th, Martinez S, Garrett WE Jr. An explanation for various rectus femoris strain injuries using previously undescribed muscle architecture. Am J Sports Med. 1995 Jul-Aug;23(4):493-9. doi: 10.1177/036354659502300421. PMID: 7573663.
[28] Yang D, Morris SF. Neurovascular anatomy of the rectus femoris muscle related to functioning muscle transfer. Plast Reconstr Surg. 1999 Jul;104(1):102-6. PMID: 10597681.
[29] Alonso-Fernandez D, Fernandez-Rodriguez R, Abalo-Núñez R. Changes in rectus femoris architecture induced by the reverse nordic hamstring exercises. J Sports Med Phys Fitness. 2019 Apr;59(4):640-647. doi: 10.23736/S0022-4707.18.08873-4. Epub 2018 Oct 1. PMID: 30293403.
[30] Peeler, J., Cooper, J., Porter, M. M., Thliveris, J. A., & Anderson, J. E. (2005). Structural parameters of the vastus medialis muscle. Clinical Anatomy, 18(4), 281–289. doi:10.1002/ca.20110
[31] Smith, T. O., Nichols, R., Harle, D., & Donell, S. T. (2009). Do the vastus medialis obliquus and vastus medialis longus really exist? A systematic review. Clinical Anatomy, 22(2), 183–199. doi:10.1002/ca.20737
[32] Kojic F, Ðurić S, Ranisavljev I, Stojiljkovic S, Ilic V. 2021. Quadriceps femoris crosssectional area and specific leg strength: relationship between different muscles and squat variations. PeerJ 9:e12435 https://doi.org/10.7717/peerj.12435
[33] Mikesky AE, Meyer A, Thompson KL. Relationship between quadriceps strength and rate of loading during gait in women. J Orthop Res. 2000 Mar;18(2):171-5. doi: 10.1002/jor.1100180202. PMID: 10815815.
[34] Sawy MME, Mikkawy DMEE, El-Sayed SM, Desouky AM. Morphometric analysis of vastus medialis oblique muscle and its influence on anterior knee pain. Anat Cell Biol. 2021 Mar 31;54(1):1-9. doi: 10.5115/acb.20.258. PMID: 33262319; PMCID: PMC8017455.
[35] Smith, T. O., Bowyer, D., Dixon, J., Stephenson, R., Chester, R., & Donell, S. T. (2009). Can vastus medialis oblique be preferentially activated? A systematic review of electromyographic studies. Physiotherapy Theory and Practice, 25(2), 69–98. doi:10.1080/09593980802686953
[36] Miao P, Xu Y, Pan C, Liu H, Wang C. Vastus medialis oblique and vastus lateralis activity during a double-leg semisquat with or without hip adduction in patients with patellofemoral pain syndrome. BMC Musculoskelet Disord. 2015 Oct 12;16:289. doi: 10.1186/s12891-015-0736-6. PMID: 26459411; PMCID: PMC4604088.
[37] Abdelraouf OR, Abdel-Aziem AA, Ahmed AA, Nassif NS, Matar AG. Backward walking alters vastus medialis oblique/vastus lateralis muscle activity ratio in females with patellofemoral pain syndrome. Turk J Phys Med Rehabil. 2019 Apr 25;65(2):169- 176. doi: 10.5606/tftrd.2019.2445. PMID: 31453558; PMCID: PMC6706826.
[38] Marchetti PH, Jarbas da Silva J, Jon Schoenfeld B, Nardi PS, Pecoraro SL, D’Andréa Greve JM, Hartigan E. Muscle Activation Differs between Three Different Knee JointAngle Positions during a Maximal Isometric Back Squat Exercise. J Sports Med (Hindawi Publ Corp). 2016;2016:3846123. doi: 10.1155/2016/3846123. Epub 2016 Jul 18. PMID: 27504484; PMCID: PMC4967668.
[39] Pattyn, E., Verdonk, P., Steyaert, A., Vanden Bossche, L., Van den Broecke, W., Thijs, Y., & Witvrouw, E. (2011). Vastus Medialis Obliquus Atrophy. The American Journal of Sports Medicine, 39(7), 1450–1455. doi:10.1177/0363546511401183
[40] Stensdotter, A.-K., Hodges, P., Öhberg, F., & Häger-Ross, C. (2007). Quadriceps EMG in Open and Closed Kinetic Chain Tasks in Women With Patellofemoral Pain. Journal of Motor Behavior, 39(3), 194–202. doi:10.3200/jmbr.39.3.194-202
[41] BENNELL, K., DUNCAN, M., COWAN, S., McCONNELL, J., HODGES, P., &
CROSSLEY, K. (2010). Effects of Vastus Medialis Oblique Retraining versus General Quadriceps Strengthening on Vasti Onset. Medicine & Science in Sports & Exercise, 42(5), 856–864. doi:10.1249/mss.0b013e3181c12771
