Artykuł zainspirowany tekstem w zakresie neuronauk, który pojawił się w magazynie Scientific American w grudniu 2020 r. pt. “Choroba umysłu lub mózgu. Tajemnicze zaburzenie nazywane w przeszłości histerią, narusza podział na psychiatrię i neurologię”. Osoby, pragnące poszerzyć swoją wiedzę w tym temacie, odsyłamy do tego źródła [www.swiatnauki.pl]. Poniższy tekst jest syntezą kluczowych zagadnień oraz rozwinięciem trudnego zjawiska przetwarzania predykcyjnego, które jest jedną z głównych hipotez neurologii, tłumaczących choroby określane niegdyś jako psychosomatyczne. Autor włożył wysiłek, by w wielu fragmentach tekstu skomplikowane tematy tłumaczyć na język treningu i fizjoterapii.
DZIWNI PACJENCI
Jako praktycy powinniśmy być ostrożni w pochopnym nazywaniu stanów, za którymi nie stoi żadna twarda diagnoza. W rzeczy samej to dość powszechny problem. W klinikach neurologicznych rozpoznaje się ok. ⅓ pacjentów o dziwnych objawach, uznawanych często za pozorowane, symulowane lub udawane. Pacjenci czują się jak “marionetki” nie mające kontroli nad symptomami, które są (dla nich) rzeczywiste. Nie mają władzy nad kończynami lub jedną z połówek ciała przez co zmagają się z fizyczną niepełnosprawnością. To także ci określani jako przewlekle boleśni, ponieważ defekty ruchowe współtowarzyszą chronicznym symptomom. Diagnoza nie potwierdza jednak żadnych konkretów, by zaburzenia te były stricte neurodegeneracyjne. Motoneurony są zdrowe, nie ma też zmian w strukturze, a nadal boli. Część lub całość objawów nie daje się w żaden sposób wyjaśnić klinicznie, a popularna informacja zwrotna pt. „przyczyną jest stres”, będący takim kozłem ofiarnym, niczego do końca nie tłumaczy, a pacjent ląduje z diagnozą z wykluczenia.
STYGMATYZACJA
Całe pokolenia naukowców próbowały wyjaśnić takie sytuacje. Nazywano je: histerią, zaburzeniem konwersyjnym lub chorobą psychosomatyczną. Kiedyś zwracano się ku siłom nadprzyrodzonym (bogom, czarom i opętaniom), które niby wyjaśniały zagadkowe deficyty czynnościowe, np. utratę mowy w wyniku wypadku. Różne postaci medycyny tradycyjnej i ludowego folkloru zawierają historie (przekazy) o takich tajemniczych zdarzeniach i dysponują rytuałami, które prowadzą do uzdrowienia. Później w czasach wiktoriańskich usilnie i często też bezowocnie doszukiwano się wszystkiego w traumach z dzieciństwa. To zasługa Freuda, który przeniósł przyczynę z ducha (umysłu) do dziedziny psychiatrii. Obecnie wiemy, że to ważny aspekt, lecz problem jest o wiele bardziej skomplikowany i nie zawsze psychika czy stres są źródłami problemów. Brakuje podstaw neurologicznych, których kiedyś nie znano, ponieważ do końca XIX wieku jedyną obiektywną formą eksperymentu była sekcja na niedziałającym i martwym mózgu.
Wymienione powyżej nazwy niosą za sobą negatywne konotacje. Histeria oznacza, że ktoś (najczęściej niestety kobieta) dramatyzuje (słowo hystera pochodzi od macicy); konwersja, że istotny nadmiar stresu somatyzuje się gdzieś w ciele (niewiadomo gdzie), a psychosomatyka to taki slogan, którego używają medycy gdy już nic nie działa (zawsze można zrzucić winę na pacjenta, że jest dziwny). Etykietki tego typu są krzywdzące. Są także mało etyczne i wynikają z ignorancji. Decydujący, moim zdaniem, jest właśnie brak wiedzy, bo to wciąż mało znane zagadnienie nie tylko w Polsce, lecz także na całym świecie.
FND — CO TO TAKIEGO?
Stany opisane powyżej znajdują się na pograniczu psychiatrii i neurologii. Współcześnie stosuje się bardziej neutralną nazwę, która nie tylko jest dla pacjenta lepsza, lecz również więcej tłumaczy. FND, czyli zespół czynnościowych objawów neurologicznych (ang. Functional Neurological Disorder) rzuca wyzwanie nie tylko medycynie i nauce jako całości, lecz również samej fizjoterapii. Przejdę do niej na końcu, lecz zanim to się stanie poznajmy osobliwości zaburzeń typu FND.
Fizjoterapeuci wiedzą, że ból przewlekły zyskał niejako miano “choroby” samej w sobie. Stało się tak, ponieważ trafił do klasyfikacji ICD-11 (ang. International Classification of Diseases). Niestety FND nie jest wciąż w pełni uznawaną chorobą, mimo że znajduje się w statystycznym przewodniku zaburzeń mentalnych (DSM-5). Zdarza się, że nieprawidłowo się go definiuje, źle diagnozuje, a pozostawieni sobie pacjenci poszukują ulgi w alternatywnych formach leczenia, które nie edukują, lecz dają złudzenie lekarstwa przez efekt placebo. Biorąc pod uwagę skalę zjawiska to powszechny problem, który naprawdę warto w końcu odczarować. Na szczęście nazwa “FND” pojawia się coraz częściej w publikacjach (polecam literaturę na końcu tego artykułu) i powoli dociera do praktyki lekarskiej. Dba o to Functional Neurological Disorder Society (FNDS), założone przez utytułowanych badaczy FND na świecie.
Wykład wprowadzający do FND prowadzony przez założyciela Functional Neurological Disorder Society Jona Stone’a (film w j. angielskim). Źródło: FNDS (2020).
OSOBLIWE OBJAWY
Naukowcy zajmujący się FND wskazują na kilka cech wspólnych zaburzeń tego typu. Kluczową jest zaburzona kontrola motoryczna, której przykładem jest objaw Hoovera — stan osłabienia kończyn dolnych, określany jako idiopatyczny. Istnieje kilka kryteriów rozróżniania między FND a chorobami neurodegeneracyjnymi tj. choroba Parkinsona czy SM, lecz najciekawszym z nich jest rozpraszanie uwagi. Okazuje się, że odwrócenie skupienia od “chorej” części ciała, sprawia, że część ta zaczyna lepiej funkcjonować, co nie ma miejsca w przypadku chorób nerwów. To także zręczna podpowiedź dla poszukiwaczy skutecznych strategii terapii bólu przewlekłego, co rozwinę na końcu tej publikacji. Ruch oczywiście to nie wszystko i do innych oznak napadów czynnościowych należą zaciśnięte powieki, napięcia posturalne, przyspieszony oddech (hiperwentylacja) czy enigmatyczne drżenia, trwające nawet kilka minut — cechy rzadko obserwowane nawet podczas ataków padaczki.
SPRZĘT CZY OPROGRAMOWANIE?
Jedno jest pewne: szukając przyczyny problemu, nie warto za każdym razem winić sprzętu (potocznie: hardware’u). To ważny apel dla wszystkich optujących za modelem mechanistycznym jako jedynie słusznym sztandarem medycyny Evidence-Based: że wszystko jest w ciele, aparacie ruchu czy w braku siły. Nauka skłania się bardziej do szukania pomyłek w oprogramowaniu (obwodach czyli w softwarze), co możemy obecnie potwierdzić technikami obrazowania fMRI. Studząc entuzjazm, sięga to o wiele dalej niż trening mobilności czy proste ćwiczenia wzorców ruchowych. Dotyczy bowiem czegoś o czym fizjoterapeuci i trenerzy nie mają zazwyczaj bladego pojęcia, co w naukach kognitywnych funkcjonuje pod nazwą błędów poznawczych. Dotyczą one nie tylko wadliwego odczytywania wrażeń z obwodu (zmysłów), lecz również przekonań i często też wierzeń. Nie sposób wytłumaczyć ich inaczej niż przez model biopsychospołeczny, który wyraźnie wykracza poza wszystko co mechaniczne. Niestety pozostawia to szeroko otwarte drzwi do nadinterpretacji, szczególnie jeśli używany jest przez praktyków bez podstawowej psychoedukacji. Generalnie, mało kto tak naprawdę wie co to oznacza, że „wszystko jest w głowie”. Bardzo łatwo też zgubić się między tymi dwoma skrajnościami. Jest to przedstawione na poniższej grafice (Diagram 1.).
PRZETWARZANIE PREDYKCYJNE
Wspomnianym błędem jest kodowanie predykcyjne (ang. Prediction Coding), będące modelem statystycznym opisującym funkcję obliczeniową mózgu. To złożone zagadnienie z dziedziny neuronauki nadal jest tylko prawdopodobną hipotezą, która znajduje coraz większe uznanie pośród dowodów empirycznych. Zakłada, że mózg jest prognozującą maszyną, która nieustannie tworzy predykcje czyli przypuszczenia nt. ciała i środowiska. Przetwarzanie to jest wiarygodnym opisem wnioskowania przyczyn informacji zmysłowych przez minimalizowanie rozbieżności (błędu) między założeniem (predykcją) a stanem faktycznym (rzeczywistością). Zdaję sobie sprawę, że definicja ta wymaga komentarza, by ukazać jej praktyczny sens i postaram się to za chwilę zrobić. Warto jednak wiedzieć, że teoria ta jest przełomowa dla neuronauki w takim stopniu jak teoria ewolucji dla biologii. Osoby pragnące bardziej poznać ten temat, odsyłam do zagadnienia mózgu bayesowskiego opisującego ten model — odnośnik do literatury: [12].
Jeśli nasze poznanie jest naprawdę predykcyjne, to nasza percepcja: zmysłowa, emocjonalna, myślowa i motoryczna oparta jest w pewnym sensie na wróżbach. One z kolei mogą być bardziej lub mniej trafione, ponieważ człowiek po prostu czasem się myli. Istotne są przekonania i wierzenia, które stoją za daną osobą, doświadczenia (pozytywne i negatywne), wiedza o świecie (wykształcenie) i oczywiście wychowanie. Jak rolą serca jest pompowanie krwi przez naczynia, tak jedną z ważniejszych ról mózgu (z kognitywnej perspektywy) jest tworzenie oczekiwań na temat indywidualnych doświadczeń. Dotyczą one: (1) interocepcji (wrażeń somatycznych) oraz (2) eksterocepcji (informacji ze środowiska). Kiedyś wydawało się, że percepcja to prosty mechanizm oparty na mechanizmie sprzężenia początkowego (ang. Feed-Forward Feedback): informacja dociera ze zmysłów do mózgu i już. Obecnie wiemy, że w kodowaniu sensorycznym uczestniczy pewna hierarchia podlegająca różnym procesom na różnych piętrach OUN (w skrócie stworzona przez komórki piramidowe). Generalnie, predykcje podpowiadają nam co oko zobaczy zanim aktualne dane zostaną wysłane z siatkówki do mózgu. To tak jak dostać zadyszki tuż przed wejściem na strome schody. Skoro jest to możliwe, nasze przekonania potrafią wywołać ból zanim cokolwiek zaczniemy aktywnie robić!
Tak powstaje subiektywny model przyczynowego porządku świata. Raz ustanowiony, tworzy obawy i oczekiwania do tego co chce się zobaczyć, dotknąć i odczuć. Jest wewnętrznym modelem porównawczym, który ciągle zestawia to co się zakłada, z tym co się dzieje. Dywergencja między predykcją, a stanem aktualnym (danych zmysłowych) daje błąd predykcyjny, będący istotnym źródłem feedbacku. Im dokładniejsze przypuszczenie, tym mniejszy wpływ błędu na hierarchię. Naukowcy sugerują, że w przypadku funkcjonalnych zaburzeń neurologicznych (FND) systemy przewidywania są wadliwe i w rezultacie osoba (pacjent) dokonuje błędnych predykcji na temat tego, co powinna czuć i jak funkcjonuje jego lub jej ciało. Czynnikiem kluczowym, który wpływa na rozwój tej anomalii jest nadmierne koncentrowanie się na własnym ciele. Zwiększona atencja na swojej fizyczności może wynikać z istniejących chorób, zaburzeń nastroju, stanów lękowych czy traum wynikających z nadużyć w okresie dzieciństwa. Przeanalizujmy następujący przykład:
Wyobraźmy sobie, że ktoś doznaje kontuzji nogi i traci umiejętność poruszania się. Możliwość ruchu uszkodzoną kończyną zaktualizuje się w chwili gdy osoba ta przejdzie okres rehabilitacji, a doznany uraz został całkowicie wyleczony. Przeszkadzać w tym może skłonność do lęku i katastrofizowania, które zwiększają poziom podświadomej uwagi skierowanej na “chorą”, czyli “niezdrową” część ciała. Może też być tak, że osoba ta ma negatywne doświadczenia życiowe i być uwrażliwiona w kwestiach zdrowia z powodu nagłej śmierci kogoś bliskiego. Te czynniki (predysponujące) nasilają odczucia i ból związany z urazem. W rezultacie nie dochodzi do skorygowania błędu predykcji, co utrzymuje nieaktualny model wyobrażeniowy nt. “chorej” nogi. Rezultatem jest czynnościowe zaburzenie motoryki lub w skrajnych sytuacjach nawet — paraliż i utrzymywanie się dolegliwości nawet gdy nic już nie dzieje się na poziomie struktury. Osoby cierpiące na FND nie potrafią skorygować błędu predykcji, szczególnie gdy “prognoza” nie pokrywa się ze stanem faktycznym.
ZMIANY NEUROLOGICZNE
Szukając podstaw dla tej obiecującej teorii zwróćmy się w stronę badań fMRI mózgu. Udało się zidentyfikować zmiany w czynnościach neuronów odpowiedzialnych za poczucie sprawczości w obszarach tj. skrzyżowanie skroniowo-ciemieniowe. Krytycznym odkryciem są wzmożone połączenia kontrolujące funkcje motoryczne, a dwiema sieciami przetwarzającymi emocje. Są nimi: (1) sieć istotności — odpowiedzialna za wykrywanie i koncentrowanie się na informacjach godnych uwagi oraz (2) sieć limbiczna — odpowiedzialna za kontrolowanie emocji. Wykazano nasilenie połączeń między ciałami migdałowatymi a dodatkowym polem ruchowym, odpowiedzialnym za przygotowanie do podjęcia ruchu (planowanie). Wyspa oraz przednia część zakrętu obręczy także wydaje się uczestniczyć w błędach oprogramowania. Tłumaczy się to tak, że “obwody emocjonalne przejmują władzę nad układem motorycznym” (Diagram 2.). Ostatecznie wskazano na poziom stresu, który u 1/5 pacjentów cierpiących na FND powoduje podwyższony poziom kortyzolu i amylazy, lecz relacje ze stresem wciąż pozostają nie do końca wyjaśnione.
FIZJOTERAPIA DYSTRAKCYJNA?
Celowo użyłem takiego sformułowania w nagłówku, który brzmi dość irracjonalnie. Patrząc na to co robią pionierzy leczenia FND okazuje się, że jest to fizjoterapia z zastosowaniem technik rozpraszania uwagi. Często uzupełniona jest psychoterapią poznawczo-behawioralną (CBT), w tym strategiami mindfulness, które mogą być pomocne w modulacji bólu. Całość działań można sprowadzić do resetowania nieprawidłowych skojarzeń, czyli aktualizacji błędu predykcyjnego. Dystrakcje zmniejszają wrażliwość części ciała, którą nadal przeżywa się negatywnie (jako chore i niesprawne). Ma to ogromne uzasadnienie praktyczne, bowiem ich obecność sprawia, że funkcja spontanicznie powraca (co jest typowe dla FND), bez używania specjalnych “neurotechnik”, a pacjent odkrywa, że nic strasznego się nie dzieje. Rozpraszacze tego typu mogą być (1) fizyczne tj. dotyk, wibracje (perturbacje) czy oplatanie części ciała, a także (2) wzrokowe (reagowanie na obiekt np. ruchomą piłeczkę), (3) akustyczne (metronom nadający rytm lub dźwięk) lub (4) wyobrażeniowe (abstrakcyjne jak wizualizacja).
Ponieważ obecny stan wiedzy nie oferuje dokładnych protokołów terapii FND czy zespołów bólu przewlekłego, konieczny jest rozsądek w proponowanych strategiach i ścisłe trzymanie się swoich kompetencji. Jako specjaliści od ruchu działamy przez ruch (jak sama nazwa wskazuje), tzn. nie wchodzimy w traumy, leczenie psychiki czy stawianie diagnozy psychiatrycznej, bo możemy tylko zaszkodzić. Od tego są lekarze, a także doświadczeni fizjo czy psychoterapeuci, którzy dysponują większą wiedzą i bardziej specjalistycznymi metodami. Dlatego pozostańmy przy swoim i zastanówmy się co możemy dać od siebie. Zrewidujmy też swoje dogmaty — zarówno treningu medycznego jak i fizjoterapii, że “wszystko sprowadza się do koncentracji na swoim ciele”. Skoro jej nadmiar ma moc uwrażliwiania, może nie zawsze warto iść tą retoryką. Paradoksalnie, zbawienne okazują się dystrakcje, czyli wymienione przed chwilą czynniki odwracania uwagi. Możemy je zręcznie integrować w kompleksową terapię ruchową.
PODSUMOWANIE
Czynnościowe zaburzenia neurologiczne (FND) to nowa i neutralna nazwą dla tego co nazywano kiedyś chorobami psychosomatycznymi. Jest problemem z pogranicza neurologii i psychiatrii, który wymaga fizjoterapii i innych form terapii tj. psychoterapia czy wsparcie neurologa. Ich zadaniem jest skorygowanie błędu predykcyjnego u pacjenta, który cierpi nie tylko z powodu deficytów motorycznych, lecz często także bólu przewlekłego, za którymi nie stoi obiektywna diagnoza. Terapia nie obejmuje tylko ciała, lecz także jego przeżywanie (poznanie). Pacjenci z FND wymagają edukacji i kompleksowego wsparcia, które powinno wpływać na ich przekonania (obawy i oczekiwania) oraz zmniejszać uwrażliwienie “chorych” części ciała przez zręczne strategie dystrakcji (odwracania uwagi) i odbudowywania zaufania do swojego ciała.
AUTOR
Paweł Krótki — fizjoterapeuta, terapeuta nerwowo-mięśniowy i ekspert ruchu. Twórca systemu BODYWORK® oraz autor wielu szkoleń w zakresie ruchu, treningu funkcjonalnego oraz największej polskiej platformy e-learningowej Alfabet Ruchu, poświęconej podstawom podejścia ruchowego w treningu motorycznym i współczesnej fizjoterapii. Więcej informacji na stronie: https://body-work.com.pl/alfabet-ruchu/.
LITERATURA
[1] Kwon D. Choroba umysłu lub mózgu. Świat Nauki 352 (2020).
[2] Strona internetowa Stowarzyszenia Funkcjonalnych Zaburzeń Neurologicznych (FNDS): www.fndsociety.org. Zawiera mnóstwo materiałów i cennych informacji podstawowych, skierowanych nie tylko do praktyków, lecz również pacjentów.
[3] Poradnik dla pacjentów cierpiących na FND: www.neurosymptoms.co.uk autorstwa Jona Stone’a — utytułowanego badacza tego zagadnienia.
[4] Seria podcastów z Jonem Stonem poświęconych tematyce FND dla Neurology Minute: www.fndaction.org.uk/
[5] Pick S, Anderson DG, Assadi Pooya A i inni. Outcome Measurement in Functional Neurological Disorder: A Systematic Review and Recommendations. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (2020).
[6] Nicholson TR, Carson A, Edwards MJ et al. Outcome Measures for Functional Neurological Disorder: A Review of the Theoretical Complexities. Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences (2020).
[7] Stone J, Burton, C, Carson A. Recognising and Explaining Functional Neurological Disorder. British Medical Journal (BMJ) (2020).
[8] Espay AJ, Aybek S, Carson A. Current Concepts in Diagnosis and Treatment of Functional Neurological Disorders. JAMA Neurology (2018).
[9] American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5). 5th edn Washington: American Psychiatric Association (2013).
[10] Carson A, Lehn A. Epidemiology. Handbook of Clinical Neurology (2016).
[11] Baizabal-Carvallo JF, Hallett M, Jankovic J. Pathogenesis and Pathophysiology of Functional (Psychogenic) Movement Disorders. Neurobiological Disorders (2019).
[12] Knill CD, Pouget A. The Bayesian Brain: The Role of Uncertainty in Neural Coding and Computation. Trends in Neurocscience (2004).
[13] Carson A, Stone J, Hibberd C. Disability, Distress and Unemployment in Neurology Outpatients With Symptoms Unexplained by Organic Disease’. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (2011).
[14] Gelauff J, Stone J, Edwards M. The Prognosis of Functional (Psychogenic) Motor Symptoms: A Systematic Review. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (2014).
